急性硬膜下血肿是指颅内出血聚集在硬膜下腔、于伤后3小时到3天内形成的血肿，是创伤性颅脑损伤中最常见的颅内血肿，发生率约为70%。一般发生在坠落、交通事故或打击伤以后，多数与严重脑挫裂伤、特别是对冲性脑挫裂伤合并存在。急性硬膜下血肿，病情重、发展快，死亡率可以高达50%~80%。治疗时需根据病人的出血量及伴有的脑损伤程度决定方案。

• 患者主要表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍等症状，部分病例会出现癫痫、肢体瘫痪、言语障碍等症状。
  

• 对于幕上硬膜下血肿大于30ml(颞部大于20ml)、血肿厚度大于10mm或者中线移位大于5mm的患者，应及时行外科手术治疗。若患者出现进行性意识障碍、格拉斯哥评分下降大于2分的患者也需手术治疗。
  

• 针对这种情况目前没有很好的预防措施，主要是在生活中注意自身安全，尽可能减少头部损伤的风险。

产生急性硬膜下血肿的机制通常是颅骨受到高速撞击，引起脑组织相对于固定的硬膜结构移位，导致脑皮质血管撕裂，同时引起相关的脑挫裂伤、脑水肿和弥漫性轴索损伤。破裂的血管常常是连接皮质表面和静脉窦的静脉。皮质静脉也可能被直接撕裂。

脑挫裂伤

在裂伤部位的皮质动脉和静脉破裂，血液流入硬脑膜下腔或先流入脑内形成脑内血肿，再穿破皮质流到硬膜下腔。在贯穿性脑损伤中，这些皮质裂伤位于损伤的途径中。在闭合性脑损伤中，这些皮质裂伤可位于冲击点或对冲点。前者在损伤暴力的着力部位(额、顶、枕和小脑)，常伴有颅骨凹陷性骨折，后者常位于大脑额颞叶的尖底。由皮质裂伤所引起的硬脑膜下血肿常局限于损伤部位。

大脑皮质静脉在进入静脉窦处破裂

乃由于额部或枕部受到暴力冲击，使大脑发生前后播荡的结果。这些静脉损伤可位于大脑上静脉之进入上矢状窦处、大脑下静脉支进入横窦和蝶顶窦处，或大脑中静脉支进入上岩窦处。所引起的血肿常分布于大脑凸面的较大范围。

长期服用抗凝药物或者抗血小板药物、老年人和长期大量饮酒等。

急性硬膜下血肿可出现头痛、呕吐等颅内高压症状或者出现偏瘫、失语等神经系统症状，并且随着血肿的逐渐增大，患者可出现进行性意识障碍、进而出现脑疝，甚至危及生命。

单纯性血肿

脑损伤轻微，主要来源于桥静脉损伤出血，部分患者可无明显症状。

复合性血肿

此类血肿较为严重，可合并脑内血肿，主要是由于脑动静脉破裂所致。

急性硬膜下血肿的临床表现取决于血肿的大小和脑实质损伤的程度。

• 神经系统表现为意识改变；血肿侧瞳孔扩大；瞳孔对光反应消失；血肿对侧偏瘫。少见的表现有同侧偏瘫，可由血肿对侧脑实质直接损伤或大脑脚受压引起。视盘水肿或一侧或双侧外展神经麻痹也可能出现。

• 颅内压增高症状，急性者主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出，同时，较早出现小脑幕切迹疝的征象；亚急性者，则往往表现头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化，至脑疝形成时即转入昏迷。

• 局灶性体征，伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区；伤后即有相应的体征，如偏瘫、失语癫痫等；若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。

脑水肿

可由伴发的脑挫裂伤引起脑水肿，也可由血肿压迫局部脑组织引起脑水肿。临床可表现为颅内压增高症状，出现头痛、呕吐甚至进行性意识障碍；若累及额叶、颞叶、丘脑前部可出现精神症状、局限性神经功能损伤如偏瘫、失语等。

上消化道出血

中枢神经系统损伤可出现应激性溃疡，会出现上消化道出血的症状。

深静脉血栓形成

长期卧床的患者由于肢体无法自由活动，可出现深静脉的血栓，表现为单侧或双侧肢体出现肿胀、疼痛。严重者可并发肺栓塞，造成严重的后果。

肺部感染

昏迷时间较长的患者，由于咳嗽与排痰功能障碍，可并发肺部感染。

若出现以下警示症状，立即前往医院就诊，由医生进行相关处理，具体包括：

• 患者出现神经系统症状，比如偏瘫、失语、癫痫等。
  

• 患者出现颅内压增高的症状，比如头痛、呕吐等。
  

• 患者出现不同程度的意识障碍，比如嗜睡、昏迷等。
  

• 如果未出现警示症状，也应在24~48小时内就医。

• 患者是否受过外伤？
  

• 患者受伤的部位在哪里？
  

• 是否出现头痛、呕吐等颅内高压症状？
  

• 是否出现偏瘫、失语等神经系统症状？
  

• 服用过什么药物？
  

• 做过手术没有？

头颅X线检查

判断有无颅骨骨折。

头颅CT平扫

可直观显示硬膜下新月形高密度影，是诊断急性硬膜下血肿的首选检查。

头颅核磁共振检查

可在急性期判断脑部损伤的范围、严重程度以及血肿变化情况。

实验室检查

在急性硬膜下血肿形成中，需要排除并纠正凝血障碍，应检查凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和血小板计数。常规检查还包括血红蛋白、血电解质等。

腰椎穿刺

可见颅内压明显增高，脑脊液呈血性。

• 患者有头部外伤病史。
  

• 患者出现典型症状，比如头痛、呕吐、偏瘫、失语等症状。
  

• 结合辅助检查提示患者出现高密度、新月形血肿影。

慢性硬膜下血肿

好发于老年人，往往都有轻微的外伤史或者无明显外伤史，在伤后2~3周或者更长时间后出现头痛、呕吐等颅内高压症状或者出现神经系统症状如偏瘫、失语等。

急性硬膜外血肿

这是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，有中间清醒期，即昏迷-清醒-再昏迷，CT可提示为双凸镜形密度增高影，边境锐利。

镇静、休息

症状较为轻微者可对症体息，休息可減少体力消耗；对于症状较为严重的患者，行手术清除血肿治疗后也应当休息。

一般治疗

进行吸氧、监护、止血、输血、输液及对症和病因治疗。

药物治疗

神经节苷脂钠

此种脑保护剂对脑血流动力学参数以及因损伤后导致脑水肿有积极的作用，也可改善细胞膜酶的活性减轻神经细胞水肿。

奥美拉唑

可预防中枢应激性溃疡，预防胃出血。

甘露醇

对于颅内压增高或者脑水肿较为严重的患者可给予脱水降颅压治疗。

手术治疗

急性硬膜下血肿的患者病情较为严重，临床确诊有手术指征者，应尽早行手术治疗：

骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术

适用于血肿清除术后颅内高压者。

标准外伤大骨瓣开颅血肿清除术

比经典开颅手术效果好。

钻孔冲洗引流术

根据CT显示血肿所在部位，行钻孔引流。此法优点为手术简便，节省时间，创伤性较小，大多数硬脑膜下血肿都可用此法清除。对于亚急性和慢性血肿，手术时出血已经停止，不存在止血问题，此法尤为适用。缺点是手术显露较差，如继续出血，常常无法止血，较硬的凝血块因无法清除而残留。

颞肌下减压及枕下减压术

在急性血肿中，用骨瓣成形清除血肿和严重破碎脑组织后，如果脑压较高，缝合硬脑膜较紧张，或者有严重脑挫裂伤较严重，估计术后脑水肿较重时，为安全计，宜行减压术，硬膜敞开或行硬膜扩大成形术。有时甚至需要切除额极和颞极，行内减压，方能关颅。

急性硬膜下血肿的患者应禁止进食，以免引起误吸；术后可根据患者情况，可给予流质饮食，避免食用辛辣刺激性食物。

• 术后可给予以下流质或半流质饮食，如米粥、汤类、面片等，但不宜过热。
  

• 避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮料。

急性硬膜下血肿患者的护理主要以预防术后深静脉血栓、肺部感染、脑水肿、上消化道出血等并发症的发生，如勤翻身拍背、抑酸、按摩下肢肌肉等护理干预措施。

• 定期翻身，预防褥疮、肿胀和挛缩。
  

• 对生命体征平稳、神志清楚的患者，应尽早进行深呼吸、肢体活动、床上或床边活动。
  

• 保持呼吸道通畅，定期拍背，辅助排痰、按摩下肢肌肉等。

观察患者生命体征变化，有高血压患者可在家自行检测血压变化。

颅脑损伤的患者可伴有不同程度的精神障碍，因此家属应当24小时陪护，熟悉患者的心理状态，社会支持能力，给患者创造良好的人际空间，使患者最大程度地恢复生理、心理以及社会适应能力。

重视头部伤情，不要擅自决定治疗方式，若得不到及时处理，会延误病情，甚至危及生命。

• 生活中应当避免外伤，可佩戴安全头盔、系安全带等措施加强个人防护。
  

• 打篮球、踢足球等剧烈活动时应避免冲撞头部。