乳房再造是整形外科修复重建领域的重要部分，在乳腺外科工作几十年，对自己的工作产生了新的感触。

　　一、概况

　　1、乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增长，且发病年龄有年轻化趋势。我国乳腺癌居女性癌症发病的第1位。

　　2、乳腺癌提倡个体化综合治疗。手术治疗仍是乳腺癌综合治疗的重要组成，乳腺保乳手术比率逐年增长。

　　3、乳房再造不仅有外观上的改变，更可以减少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦，提高术后患者的生活质量及心理满意度。术后随着时间推移，乳房再造患者的满意度、幸福感、性健康程度逐渐提高。乳房再造已经越来越受到全社会的广泛重视，国内患者对乳房再造的需求不断增长。

　　4、国内发表的相关论文显示，我国乳房再造的数量逐年增加，再造的方法也越来越完善，乳房再造的理念和意识被越来越多的乳腺外科医生所认识和接受。

　　二、乳房再造的安全性

　　1、乳腺癌术后行乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的，乳房再造不影响肿瘤的演变，不增加复发转移的风险。大量研究表明，肿瘤是否局部复发或转移，与疾病的分期、术后是否辅助放疗等因素有关，与是否行乳房再造、再造的时机及再造方式无关。

　　2、即刻乳房再造在肿瘤学的安全性也已被证实，即刻乳房再造患者在肿瘤局部复发率，与单纯乳腺癌根治术患者比较无差别。患者局部复发、远处转移、无复发生存率与未行乳房再造患者相比无明显差异。

　　3、乳房再造不影响乳腺癌患者术后的生存率和生存时间。

　　三、乳腺癌切除乳房再造的基本原则

　　1、必须将肿瘤治疗放在首位，乳腺癌的一切治疗必须以肿瘤学安全性为前提，乳房再造必须在确定肿瘤学安全、保证肿瘤治疗的前提下进行。乳房再造必须综合考虑乳腺癌的生物学特点，遵循综合治疗、无瘤操作等肿瘤外科手术原则。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间，不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。当整形外科治疗与肿瘤外科原则存在矛盾时，应首先遵循肿瘤外科原则。

　　2、必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案，医生有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。当患者具备再造条件时，应建议有乳房再造意愿的患者选择有条件的医院实施乳房再造手术。在保证乳腺癌治疗效果的同时，尽可能地为乳房再造创造条件。

　　3、在乳腺切除过程中，应在不违反肿瘤学原则的前提下，尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构（如乳房下皱襞等），最大限度地为乳房再造保留条件，提高再造乳房美学效果和患者满意度。行保留皮肤的乳腺癌根治术是最佳的选择，切口最好沿乳晕半侧边缘并向侧方横向延伸。如果允许仅切除乳头、乳晕，最佳切口是乳晕环形切口，需腋窝清扫时加腋窝切口；在许多情况下仅需切除乳头而保留乳晕，因此只需做穿过乳晕切除乳头的直线或弧形切口。在不能保留乳头、乳晕时，切口应包含乳头、乳晕、肿瘤表面及活检区域（包括穿刺针道和手术活检）的皮肤。从美学角度出发，该切口设计为横向时最有利于再造，其次是斜切口，最差为纵切口。

　　4、无论是即刻再造的乳腺切除后局部皮瓣，还是二期再造中的远位转移皮瓣，良好的血运是组织成活和实现一切美学效果必须优先保证的前提。当采用扩张器或假体进行再造时，必须保证有良好血运的组织进行覆盖，保证切口两侧缘的组织血供，保证伤口的良好愈合，避免扩张器或假体外露。应考虑到可能造成皮瓣坏死的危险因素，包括：术前皮肤放疗、吸烟、肥胖、体积过大、年龄、免疫性疾病等。

　　5、乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。整形外科医生是这个团队中不可缺少的一部分，必须意识到多学科合作的重要性。

　　四、乳房再造的术前检査和评估

　　1、乳房再造的技术难度与风险较大，且不易达到两侧完全对称，手术的成功有赖于术前对患者各方面条件的准确把握，因此，须对患者进行全面的术前检查与准确的术前评估，以降低手术风险，获得良好的手术效果。

　　2、术前应对患者的条件进行检测与评估，分析肿瘤学情况、内科情况、组织条件、对侧乳房情况等，综合这些条件选择创伤小、手术简化、费用少、并发症发生率低且效果良好的手术方案。

　　3、肿瘤学情况患者的肿瘤学分型与治疗情况在乳房再造术前评估中非常重要。乳腺肿瘤的病理分型与分期是影响乳房再造时机及手术方案的重要因素，适宜行乳房再造的乳腺癌类型与分期：乳房原位癌（Tis）包括导管原位癌、小叶原位癌及Paget’s病、大部分IIA期以内的浸润性乳腺癌、保乳术后局部复发但无转移的乳腺癌。需相对慎重行乳房再造的乳腺癌类型与分期：出现内乳淋巴结转移（N2b）的ⅢA期乳腺癌、分叶状肿瘤等。禁忌行乳房再造的乳腺癌类型与分期：Ⅳ期浸润性乳腺癌、复发转移性乳腺癌。对于病理分期较晚、易发生转移、易局部复发的患者（如炎性反应性乳腺癌），不宜行乳房再造。通常认为放化疗期间、放疗后半年内禁行乳房再造，对于接受过放疗或准备进行放疗的患者，应谨慎选择乳房再造的时机和手术方式。

　　4、全身情况：

　　①除了外科手术前的常规检查评估，应特别注意患者是否合并有以下情况：肥胖、吸烟、营养不良、深静脉血栓病史、免疫性疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等。无论假体还是自体组织乳房再造，严重肥胖和吸烟都是术后出现并发症的重要风险因素，是乳房再造术的相对禁忌证。

　　②乳腺癌手术后是否曾出现皮肤坏死、切口感染及延迟愈合等情况应予以重视。

　　③患者的年龄以及生育史也影响手术方式的选择，对于今后有怀孕生育意愿的患者不宜采用腹直肌肌皮瓣进行乳房再造。

　　④对伴有糖尿病、高血压、心脏病等影响手术耐受性的内科疾病的患者，应当尽量简化手术方案，采用时间短、创伤小、技术简单的手术方式，如果内科疾病严重难以耐受手术，则不宜进行即刻或延期乳房再造。

　　⑤对于有长期吸烟史或外周血管疾病的患者，谨慎采用显微外科皮瓣的术式，以减少术后吻合口形成血栓的机会。

　　5、心理状况：

　　①在患者得知患有乳腺癌时，多数会出现情绪低落、沮丧、易激惹等反应；二期乳房再造的患者在乳房切除术后会出现体像、社交和家庭关系障碍。

　　②乳房再造术前应评估患者是否存在社会心理问题，是否对再造手术抱有不切实际的期望。