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摘要：桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，也属自身免疫性甲状腺炎，少部分患者于病程的早期有甲亢症状，称为桥本甲亢。本文患者因高热、恶心、呕吐、腹泻就诊，血常规没有特别明显的炎症表现，为甲状腺激素水平明显升高导致的甲亢危象，诊断为桥本甲状腺炎，经过及时的抗甲状腺药物等治疗转危为安。
【基本信息】女、45岁
【疾病类型】桥本甲状腺炎
【就诊医院】北京医院
【就诊时间】2020年5月
【治疗方案】药物治疗（氯化钾注射液、葡萄糖酸钙注射液、葡萄糖注射液、丙硫氧嘧啶片、盐酸普萘洛尔片、注射用氢化可的松琥珀酸钠）
【治疗周期】住院治疗10天，3个月门诊随访
【治疗效果】病情已得到控制，各项指标均在好转
一、初次面诊
患者入院前3天于劳累后出现发热，最高体温达40℃，伴有心慌、多汗、恶心、呕吐、腹泻、胸闷，经当地医院输液治疗(具体药物不详)后无好转。患者既往有高血压病史3年余，平时口服卡托普利降血压，体格检查体温39.4℃，脉搏145次/分，呼吸20次/分，血压160/80mmHg，神志清晰、精神萎靡，无突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，无压痛，未闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律整齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，双下肢无胫前黏液性水肿，以“高热查因，急性肠胃炎”入院。
二、治疗经过
入院后查血常规，白细胞8.9×10^9/L，中性粒细胞70％，淋巴细胞25％；尿便常规无异常；查24h心电图，窦性心动过速，阵发性心房颤动；查胸部X线片，心、肺、膈无异常；甲状腺功能显示FT3 69.4pg/ml（2.3-4.2）、FT4 70.4pmol/L（11.5-22.7）､TSH 0.09mIU/L（0.35-5.5），抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)＞1300IU/mL（0-34）､甲状腺球蛋白抗体(TgAb)＞500IU/mL（0-115），甲状腺B超显示甲状腺左右叶回声不均匀 (桥本甲状腺炎)（见图1），甲状腺细针穿刺病理学检查可见甲状腺实质细胞肥大和增殖，较多淋巴细胞(见图2)，综合检查得知患者存在桥本甲亢合并甲亢危象，诊断为桥本甲状腺炎｡入院后马上行心电监护、吸氧、监测24h出入量，并予物理降温，氯化钾注射液、葡萄糖酸钙注射液等维持电解质平衡，葡萄糖注射液补充能量治疗。明确诊断后即予丙硫氧嘧啶片、盐酸普萘洛尔片口服，注射用氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注治疗。
图1
图2
三、治疗效果
治疗3天后患者心率下降至89次/分，体温下降至正常，临床症状好转。此后将丙硫氧嘧啶片减量口服维持治疗，注射用氢化可的松琥珀酸钠逐渐减量至1周后停用，住院10天出院，出院6周后复查甲状腺功能正常，出院3个月后复诊，情况稳定，未再出现不适症状。
四、注意事项
很高兴经过治疗患者病情已得到控制，各项指标均在好转，出院后患者仍需小剂量服用抗甲状腺药物，因此需要定期复查监测甲功，根据TSH、FT3、FT4等指标调节抗甲状腺药物用量。要注意，大部分桥本氏甲状腺炎患者的甲亢是一过性的，后续随着甲状腺组织破坏，可能进展为甲状腺功能减退症，因此要根据甲功水平调节药物，如果出现TSH上升，就要及时停用抗甲状腺药物，甚至要加上左甲状腺素钠片口服治疗。
五、个人感悟
桥本甲状腺炎中的少部分患者于病程的早期有甲亢症状，称为桥本甲亢。桥本甲亢一般不需要抗甲状腺药物治疗，以免发生甲减，甲亢症状明显者可予小剂量抗甲状腺素药物。但在受精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不足等情况下，可出现桥本甲亢也可诱发甲亢危象，若抢救不及时，病死率可达75％，一旦发生甲亢危象，需尽早、足量给予糖皮质激素类药物治疗以降低病死率。该例患者既往未规律诊治过桥本甲状腺炎，本次以甲亢危象起病，病情危急，由于患者有胃肠道症状，容易误诊为急性胃肠炎，一定不能忽视化验检查结果和生命体征、临床症状不吻合的地方，充分考虑所有的可能性，才能避免漏诊误诊。
