（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
摘要：患者王先生，49岁，既往患有糖尿病、高血压病史，血压、血糖控制不佳，因“突发走路不稳”来我院就诊。进行查体、头颅CT检查，明确诊断为共济失调，病因为双侧腔隙性脑梗死。患者入院后，给予相关药物对症处理，患者共住院治疗7天，走路不稳的症状缓解，治疗效果显著。
【基本信息】男、49岁
【疾病类型】共济失调
【就诊医院】哈尔滨医科大学附属第二医院
【就诊时间】2022年1月
【治疗方案】注射药物（注射用阿替普酶、灯盏细辛注射液、依达拉奉注射液）+口服药物（硫酸氢氯吡格雷片、普伐他汀钠片、叶酸片、维生素B12片、盐酸二甲双胍片、缬沙坦片）
【治疗周期】住院治疗7天
【治疗效果】走路不稳症状改善，治疗效果良好
一、初次面诊
患者自述就诊前2个小时，突发走路不稳，无法走直线，身体有摇晃感，摇摆不能自行控制，伴有头晕、恶心、呕吐，其中呕吐2次，呕吐物为胃内容物，手脚活动尚可，但是有时候抓握东西容易拿偏。查体：体温36.4℃，血压170/95mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，神志清楚，言语流利，双眼运动自如，伴有水平及旋转性眼震，四肢肌力正常，上肢共济失调，躯干共济失调。追问病史，得知患者既往患有高血压、糖尿病的病史，同时血压、血糖均控制不佳。于是以共济失调收入院，进行下一步治疗。
二、治疗经过
入院后，完善头颅CT检查，显示双侧腔隙性脑梗死。告知患者目前不除外脑梗死，而共济失调可能与脑梗死有关。
向患者及家属交代病情，根据检查结果，患者不除外急性脑梗死，可以采用静脉溶栓治疗，家属同意。给予心电、血压、血氧饱和度监测，随后给予注射用阿替普酶进行溶栓治疗，灯盏细辛注射液改善微循环，依达拉奉注射液清除自由基，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，普伐他汀钠片降血脂，并口服叶酸片、维生素B12片、盐酸二甲双胍片、缬沙坦片控制血糖、血压。
（头磁共振）
三、治疗效果
患者溶栓后恢复良好，溶栓6个小时后，复查头CT未见出血灶。住院治疗第7天，患者走路不稳症状有所改善，头晕、恶心、呕吐症状有所缓解，血糖控制稳定，治疗效果良好，考虑患者达到出院指标，准许出院。出院前告知患者1个月后复查，并指导后期康复治疗事项。
四、注意事项
很高兴患者在及时治疗后，溶栓成功，不良症状消失，同时血糖、血压控制平稳。出院后，患者需要注意，由于既往基础疾病多且控制不佳，建议规律口服降压药、降糖药，定期测量血压，自查药物控制血压效果，必要时联合应用降压药；每周测1天7次血糖，内分泌科调整降糖药方案。1个月后复查血常规、肝肾功能等，以关注病情变化。日常生活中，戒烟戒酒，饮食方面，少吃高油、高盐、辛辣刺激食物。与此同时，如果患者仍有头晕症状，出院后应避免从事劳累以及驾驶等职业，以免发生意外。
五、个人感悟
本病例共济失调患者，以走路不稳起病，完善头CT未见出血，单从症状看可能脑供血不全、可能脑梗死，由于患者不能除外脑梗死，建议按脑梗死对待，患者也十分配合治疗，应用注射用阿替普酶溶栓后效果非常好。脑梗死是高致残、高复发、高死亡率的疾病，一定要积极认真对待，因此出现上述症状后应立即前往医院就医。
