小儿骨科

一、初识病人 　　患儿因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活动受限3小时”急诊就诊我院，急诊检查发现，患儿神清，心率120次/分，两肺未闻及干湿罗音，腹软，无压痛反跳痛。左肘关节肿胀畸形，局部无明显瘀斑，左上肢较对侧短缩约1cm，肘关节压痛，左上肢纵向扣击痛阳性，肢端血运可，皮肤感觉正常，肘关节活动受限。余肢体活动、感觉、血运正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛，运动自如。急诊行拍片检查，如下图。考虑诊断：左肱骨髁上骨折。 　　 二、治疗过程 　　肱骨髁上骨折在儿童骨折中发病率较高，容易畸形愈合，常合并血管神经损伤。各种治疗方法包括保守治疗的选择上，不仅要考虑患儿身体和精神上的负担，还要考虑到父母的负担。 　　治疗上必须尽可能获得解剖复位以预防肘内翻、肘外翻或屈伸活动丧失。依据骨折类型，有4种基本的治疗方法：上臂侧方皮肤牵引；过头位骨牵引；闭合复位和经皮穿针固定；切开复位和内固定。Gartland分类法对决定肱骨髁上骨折采用何种治疗方法非常实用：I型无移位；Ⅱ型有移位但后侧皮质完整；Ⅲ型有移位且无骨皮质接触。此分类法还描述了骨折移位是向后内侧移位或向后外侧移位。无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果。Ⅱ型有移位的骨折，通过复位和外固定维持复位后的位置很困难。Ⅲ型有移位的骨折，向后内侧或者后外侧移位，均无骨皮质接触，骨膜也可能剥离，复位相当困难。目前对于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治疗选择，闭合复位经皮穿针固定是首选治疗方法，我们也是选择该方法治疗苏小华患儿。 　　 三、治疗的注意事项 　　常见并发症及应对措施 　　1、血管损伤血管损伤为紧急问题。如果初诊时即发现血管损伤应将患肢置于屈肘30°自然位。计划早期麻醉下复位，并行切开复位的准备。桡动脉搏动消失而毛细血管充盈良好时，无探查动脉的手术指征。如果在手术室中复位后血运仍不能恢复，应行肱动脉探查。切忌延误，并告知血管外科医生以应对意外情况。直接手术探査，不必行动脉造影。常见骨折端压迫动脉，一旦解除，循环即恢复。偶尔需要动脉修补或移植。 　　2、神经损伤几乎所有的神经损伤可在伤后2周到4个月内自然恢复。伤后6个月以内不必探查神经，但要经常复查患儿，因为在等待恢复期间家属需要不断地得到安慰。肌电图和神经传导等检查并非必需。 　　3、过伸畸形此畸形可随时间逐渐改善。注意比较对侧，此畸形多见于关节松弛儿童。单纯过伸畸形无需手术矫正。但此畸形合并肘内翻，可在截骨矫正时一并矫正。 　　4、肘内翻畸形在保守治疗中的常见，而行穿针固定的则少见。正常携物角为外翻5°～10°，肘内翻影响外观并造成一些功能障碍，多为畸形愈合所致但精心治疗可以避免。伤后肘关节一旦可以完全伸直，畸形便明显。极少可经骨塑形矫正，往往需行截骨手术矫正。 　 　四、治疗效果 　　1、术后X线显示骨折对位对线良好，予石膏固定治疗，X线如下图。 　　2、术后1年随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双上肢等长，正常体育活动锻炼，X线如下图。 　 　五、生活的注意事项 　　术后管理：术后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔细检查尺神经、桡神经和正中神经功能。术后3～4周门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。由医生教会患儿和家长，如何在家中进行主动功能活动。但应避免被动活动和强力手法活动肘关节。否则，会使儿童产生恐惧，并减少肘关节活动范围。 　　 六、感悟 　　肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，血管神经损伤和残留的肘内翻畸形是常见的并发症，该损伤的治疗在儿童骨折治疗中具有挑战性。对于无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治疗首选方法是闭合复位经皮穿针固定。术后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。

髋关节脱位有先天性和后天性之分，有的因创伤、外伤引起，病理性原因也可引起。先天性髋关节脱位是延续过去的说法，现在称为发育性髋关节发育不良，可在产检时发现。出生后，最常用的方法是进行全方位的体检和超声检查。通过发现双下肢皮纹不对称，可排查高风险的病例，如果小儿出现双下肢皮纹不对称，提示小儿有髋关节发育不良的可能。然后要到医院做体检，一般在小儿45天的时候进行体检，通过超声判断是否有髋关节发育不良或者髋关节脱位。如果是明确的髋关节脱位或者发育不良，要根据脱位的不同程度进行治疗。早期一般先通过吊带治疗，佩戴4-4.5月，治疗期间应2-3周复查一次超声，了解髋关节发育情况。如果效果不理想，需要根据脱位不同类型，在麻醉下进行手法复位及石膏固定。