冠状动脉狭窄是指由于多种原因导致的冠状动脉管腔变窄，而出现的心肌缺血的疾病。冠状动脉狭窄是一种常见病，多数是由冠状动脉粥样硬化导致的，痉挛和炎症也能导致本病。主要临床症状包括胸痛、心悸、心力衰竭，可导致心绞痛、心肌梗死、栓塞的并发症。目前主要通过药物、介入治疗等综合治疗，及时治疗预后尚可，出现心肌梗死、心衰、严重心律失常时，寿命和生活质量受到影响，甚至猝死。

冠状动脉狭窄以管腔面积的缩小分为4级，

• Ⅰ级病变，管腔面积缩小1%~25%。

• Ⅱ级病变，管腔面积缩小26%~50%。

• Ⅲ级病变，管腔面积缩小51%~75%。

• Ⅳ级病变，管腔面积缩小76%~100%。

冠状动脉狭窄程度TIMI分级，

• 0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。

• Ⅰ级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈。

• Ⅱ级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢。

• Ⅲ级，冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动脉血流。

冠状动脉狭窄多数是由冠状动脉粥样硬化导致，好发于有家族史者、肥胖人群、糖尿病患者等人群。此外，吸烟、精神紧张等都能诱发冠状动脉狭窄。

动脉粥样硬化

• 动脉粥样硬化是导致冠状动脉狭窄的最常见原因。多种因素能够促进动脉粥样硬化的发生发展。

• 脂质在动脉粥样硬化发生过程中发挥重要作用，因此高血脂患者发生动脉粥样硬化的可能性明显高于无高血脂者。

• 高血压本身导致血流对血管内皮的剪切力增加从而容易导致内皮损伤，长期的高血压导致动脉血管中层平滑肌细胞增生，动脉血管管壁增厚，弹性降低，管腔狭窄。

• 高血糖可导致血管内皮细胞的损伤，同时高血糖还可以促进脂质代谢异常。

冠状动脉肌桥

• 冠状动脉某一段走行于肌肉中，当肌肉收缩时导致血管壁受压，管腔狭窄，从而出现心肌供血不足。这种情况通常出现于前降支中段，其次是钝缘支。

• 由于心肌桥的存在，还导致心肌桥近端的收缩期前向血流逆转导致该处血管内膜损伤，易有动脉粥样硬化斑块形成。

• 心肌桥内冠状动脉外部长期受压易发生斑块破裂、血栓形成及冠状动脉痉挛，从而导致心绞痛，甚至急性冠状动脉综合征。

吸烟

长期大量吸烟破坏冠状动脉内皮易形成粥样硬化，诱发冠状动脉狭窄。

精神紧张

长期精神紧张可导致冠状动脉痉挛，诱发冠状动脉狭窄。

不平衡膳食

长期高油高脂饮食、暴饮暴食都能诱发冠状动脉狭窄。

冠状动脉狭窄是一种常见病，多发生于40岁以上人群，男性多于女性，且以脑力劳动者居多，是工业发达国家的流行病，已成为欧美国家最多见的心脏病病种。

有家族史者

与双亲中无心血管病家族史者相比，双亲中有早发心血管病病史者，未来发生冠状动脉狭窄的比值比在男性是2.6，女性是2.3。

肥胖人群

体内脂肪过度积聚可导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血压和血脂异常，内脏脂肪组织还释放促炎细胞因子，因而冠状动脉狭窄的风险增加。

糖尿病患者

糖尿病患者冠状动脉狭窄的发病率较无糖尿病者高2倍。有些危险因素如胰岛素抵抗、高血压、血脂异常和肥胖常常倾向于集中在一起出现，形成代谢综合征，其患冠状动脉狭窄的风险是无代谢综合征者的2倍。

冠状动脉狭窄的典型症状包括胸痛、心悸、心力衰竭，部分患者可伴有全身症状，主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。冠状动脉狭窄的并发症包括心绞痛、心肌梗死、栓塞等。

稳定型心绞痛

• 多在活动后、受冷、饱餐、饮酒、情绪激动等导致心肌耗氧量增加的情况下发生，停下休息即可缓解，因此称劳力型心绞痛。舌下含服硝酸甘油可在2~5min迅速缓解。

• 疼痛性质可为紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述胸部不适，主观感觉个体差异较大。

• 常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，并向颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位放射。

急性冠状动脉综合征

• 急性冠状动脉综合征临床分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。前者症状表现为多种情况。

• 有些患者胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，心绞痛在静息状态下发作，其疼痛一般持续时间较长，程度较重，持续时间通常在20min以上，且不易为硝酸甘油所缓解，这种情况称为自发性心绞痛。

• 1个月内新出现的心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，称初发心绞痛，也属于不稳定型心绞痛的范畴。

• 既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低，称为恶化劳力型心绞痛。

• 变异性心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。

• 不稳定型心绞痛可进一步发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。

心肌梗死

• 当心肌缺血持续存在得不到缓解时则会演变为心肌梗死，疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，心绞痛症状的持续存在且不缓解。

• 诱因多不明显，常于安静时发生，程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。因此患者会有明显的焦躁不安、恐惧甚至濒死感。

• 部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。可有发热等全身症状，部分患者可伴有恶心，呕吐和腹胀等消化道症状。

栓塞

可为冠状动脉附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。表现为栓塞部位缺血、坏死、疼痛，肺栓塞者突发呼吸困难。

其他

冠状动脉肌桥患者很多可没有或无明显临床症状，个别也可出现急性冠状动脉综合征、严重心律失常，甚至猝死。

当出现胸痛、心悸等的症状，应及时就诊心血管内科，行心电图、动态心电图、超声心电图、实验室检查、冠脉造影及血管内成像等，明确诊断冠状动脉狭窄，注意与肋间神经痛和肋软骨炎、心脏神经症、主动脉夹层相鉴别。

出现持续剧烈的胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等，应及时就医。

多数患者优先考虑去心血管内科就诊，症状严重者需立即前往急诊科。

• 目前都有什么症状呢？(如胸痛、心悸)

• 胸痛出现多久了？

• 疼痛是何种性质的？

• 是否伴有其他部位疼痛？

• 胸痛在什么情况会加重？

• 发病前是否有以下行为？(如情绪过激、高脂饮食、过度劳累)

• 是否有其他病史？

心电图

心电图常有进行性的改变。对冠心病的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。

动态心电图

可连续记录并自动分析24小时的心电图，可发现心电图ST段、T波改变(ST-T)和各种心律失常。将出现异常心电图表现的时间与病人的活动和症状相对照。有助于确定冠状动脉狭窄引起心绞痛的诊断。

超声心动图

超声心动图检查有助于对急性冠状动脉狭窄引起的胸痛患者的鉴别诊断和危险分层，为无创性检查，可床旁施行且可反复进行。有胸痛而无特征性心电图变化时，超声心动图有助于除外主动脉夹层。

实验室检查

如血常规，血清心肌坏死标志物。冠状动脉狭窄导致心肌梗死起病24～48小时后白细胞可增至(10~20)×10⁹/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白(CRP)增高，均可持续1~3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。心肌损伤标志物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关，包括肌红蛋白，肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)等。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗塞的敏感指标。肌酸激酶同工酶增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

冠脉造影及血管内成像

冠状动脉造影是一种有创检查，目前仍然是诊断冠状动脉狭窄的“金标准”。能提供详细的血管相关信息，可明确诊断、指导治疗并评价预后。

核素心肌显像

心肌对核素的摄取能力取决于局部的心肌血流量，因此，当冠状动脉狭窄或堵塞导致心肌缺血或坏死时，心肌对核素的摄取会减少或不摄取，主要表现为病变冠状动脉供血区域的放射性核素摄取减低。核素检查对于心肌梗死患者存活心肌的评判有重要意义。

患者多有冠心病、高血压、糖尿病病史，出现心绞痛的典型表现，如饱餐、饮酒、情绪激动等之后出现胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心等症状，心电图呈缺血性改变，冠状动脉内超声可见粥样硬化斑块。冠状动脉造影出现冠状动脉狭窄，可以确诊。

肋间神经痛和肋软骨炎

前者疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。通过临床症状和影像学检查可与冠状动脉狭窄相鉴别。

心脏神经症

病人常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛。病人常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动。症状多于疲劳之后出现。通过临床症状和影像学检查可与冠状动脉狭窄相鉴别。

主动脉夹层

胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标志物升高。通过临床症状和影像学检查可与冠状动脉狭窄相鉴别。

冠状动脉狭窄的治疗要根据病因及狭窄严重程度选择治疗方式。治疗要及时有效，迅速缓解冠状动脉狭窄导致的心肌缺血症状。对于轻症患者可首选药物治疗，冠脉狭窄严重导致心肌缺血症状者可选择手术或介入溶栓治疗。多数患者需长期持续性治疗。

吗啡或哌替啶

吗啡静脉注射或哌替啶肌内注射，必要时5~10分钟后重复，可减轻病人冠状动脉狭窄导致的交感神经过度兴奋和濒死感。注意低血压和呼吸功能抑制的副作用。

硝酸甘油

通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量而降低心室前负荷。下壁心肌梗塞、可疑右室心肌梗塞或明显低血压的病人(收缩压低于90mmHg)，不适合使用。

β受体阻滞剂

常用阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔，能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小冠状动脉狭窄导致的心肌梗塞面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。

培哚普利、依那普利

培哚普利、依那普利属于ACEI类药物，可以使冠状动脉狭窄病人的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。稳定型心绞痛病人合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危病人建议使用ACEI。

阿司匹林

阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有病人均应口服阿司匹林。

阿托伐他汀

他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。

肝素

肝素是一种常用的抗凝剂。除非有禁忌，所有ST抬高型心肌梗塞病人无论是否采用溶栓治疗，均应在抗血小板治疗基础上常规联合抗凝治疗。抗凝治疗可建立和维持梗死相关血管的通畅，并可预防深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和心室内血栓形成。

主要是冠状动脉旁路移植术(CABG)，包括体外循环下的冠状动脉旁路移植术、不停搏常温下冠状动脉旁路移植术、小切口冠状动脉旁路移植术、胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术及机器人辅助下的冠状动脉旁路移植术。

介入治疗(PCI)

直接介入治疗是指急性心肌梗塞患者未经溶栓治疗直接进行冠状动脉血管成形术。目前直接介入治疗已被公认为首选的最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，梗死相关血管的开通率高于药物溶栓治疗，尤其对来院时发病时间已超过3小时或对溶栓治疗有禁忌证的患者。

溶栓治疗

虽然近年来ST抬高型心肌梗塞急性期行直接介入治疗已成为首选方法，但溶栓治疗具有快速、简便、经济的特点，在不具备介入治疗条件的医院或因各种原因使介入治疗时间明显延迟时，对有适应证的ST抬高型心肌梗塞患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。

冠状动脉狭窄一般不会治愈，只能通过长期持续性治疗缓解症状。

冠状动脉狭窄经过及时正规的治疗一般不影响自然寿命，严重狭窄导致缺血性心肌病或出现急性心梗死会导致患者寿命缩短和生活质量严重下降，甚至猝死。

冠状动脉狭窄若不及时治疗会导致患者心力衰竭，患者的活动能力和生活质量严重受到影响。

冠状动脉狭窄患者治疗期间需要每月复查实验室检查和影像学检查，监测冠状动脉病变有无进展。病情稳定者可每年复查一次。

冠状动脉狭窄患者的饮食需要注意营养清淡，避免油腻、生冷食物。患者应严格戒烟忌酒，避免暴饮暴食及大量饮用兴奋性饮料。

• 冠状动脉狭窄患者日常饮食一定要清淡。平时应多吃新鲜蔬菜，以及水果、黑木耳，或者是豆制品；还可适当吃一些瘦肉及鱼类，尽量少吃过于油腻或高脂肪的食物。日常生活中如果有条件，可以多喝绿豆汤以及莲子汤、百合汤或者是菊花茶、荷叶茶等饮料。

• 冠状动脉狭窄患者日常一定要注意禁食冷饮，因为在气温高时，血管处于扩张状态，一旦进食冷饮，对患者的肠道有刺激作用，再者就是会引起全身血管收缩，血压突然升高，容易突发心绞痛、心梗。

• 患者应戒烟限酒，因为香烟中的有害物质对循环系统有直接损害作用，可导致人体的外周血管收缩、血压升高、心率加快、心肌耗氧量上升、心律失常，所以患者应严格戒烟限酒。

• 患者应避免暴饮暴食及大量饮用兴奋性饮料，暴饮暴食会使消化道的血运加强，导致心肌供血供氧量相对不足，并会使胃肠道压力上升、充血。血糖、血脂增加、血液粘稠、流动缓慢，引起心肌缺血、缺氧，因此患者饮食切忌暴饮暴食。

冠状动脉狭窄患者的护理需要注意伤口清洁、规律作息和适度运动，冠状动脉狭窄患者及家属可通过观察胸痛、心悸、心力衰竭的症状有无缓解进行病情监测。家属注意对患者进行心理疏导。

• 冠状动脉狭窄术后患者注意伤口周围皮肤的清洁和消毒，注意定期更换敷料，避免粘连或感染，观察伤口有无出血或渗液。

• 冠状动脉狭窄患者需要注意卧床休息，避免剧烈运动。严格戒烟忌酒，养成良好的生活作息习惯，避免长期精神紧张和过度劳累。

• 对于所有病情稳定的冠状动脉狭窄患者，建议每日进行30~60分钟中等强度的有氧运动(例如快步行走等)，每周至少坚持5天。通过控制饮食与增加运动将体重指数控制于24kg/m²以下。

冠状动脉狭窄患者及家属可通过观察胸痛、心悸、心力衰竭的症状有无缓解进行病情监测。以及治疗期间需要每月复查实验室检查和影像学检查，监测冠状动脉病变有无进展。

家属注意在治疗期间陪伴患者，对患者进行心理疏导，鼓励患者积极治疗，勇敢面对病情，避免过于担忧。

若患者术后出现伤口红肿、化脓的症状需及时就医，长期服药患者出现头晕、恶心、呕吐、出血等症状需及时就医。

冠状动脉狭窄的预防需要积极预防危险因素，及时治疗并定期观察。养成良好的运动习惯，保持平稳的心态，避免长期紧张。对于有家族史者、肥胖人群、糖尿病患者等高危人群可每年进行实验室和影像学检查，有一定的早期筛查作用。

对于有家族史者、肥胖人群、糖尿病患者等高危人群可每年进行实验室和影像学检查，有一定的早期筛查作用。

• 积极控制冠状动脉狭窄的危险因素(如高血压、高脂血症和糖尿病等)，在医生的指导下按时服药，定期测量血压，血脂，血糖。

• 养成适度运动的习惯，在身体可承受范围内运动，以不引起疼痛为宜。

• 心态平和，避免情绪不稳定或精神长期高度紧张状态下。