慢性髓细胞白血病是一种造血干细胞克隆增生性疾病，骨髓以髓系增生，外周血白细胞增多及脾脏肿大为主要特征，俗称慢粒。在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和(或)BCR-ABL融合基因。慢性髓细胞白血病的自然病程分为慢性期、加速期和急变期。

慢性髓细胞性白血病的确切病因尚不完全清楚，可能是Ph染色体的正常基因结构被破坏引起的，其他原因还包括病毒感染和免疫功能异常、电离辐射的因素，好发于放射工作者、家族性白血病患者，病毒感染与自身免疫异常等因素容易诱发。

Ph染色体的正常基因结构被破坏

而形成一种融合基因，称为BCR-ABL。BCR-ABL融合基因表达后形成一种称为P210的蛋白，其有很强的酪氨酸激酶活性。此种激酶控制着造血干细胞的增殖，当酶活性过强时，导致造血干细胞增殖失控，具体为造血干细胞分化形成的髓细胞系增殖失控，造成和髓细胞系有关的各种造血细胞高度增殖，最终发生慢性髓细胞白血病。

生物因素

主要是病毒感染和免疫功能异常，成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)可由人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型所致。病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，一旦在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病;或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病病人白血病危险度会增加。

物理因素

包括X射线、γ射线等电离辐射。20世纪40年代日本原子弹爆炸地居民中慢性髓细胞白血病的发病率明显增高；国内调查发现长期从事放射科工作的医务人员中本病的发病率也高于正常人群，故推测放射线(即辐射)可能损伤了染色体，致Ph染色体形成，从而发展为慢性髓细胞白血病。

病毒感染与自身免疫异常

病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，一旦在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病，或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病病人白血病危险度会增加。

X射线、γ射线等电离辐射

推测放射线(即辐射)可能损伤了染色体，致Ph染色体形成，从而发展为慢性髓细胞白血病。

慢性髓细胞白血病占成人白血病的15%，全球年发病率为1.6/10万~2/10万。我国1986至1988年在全国22个省(市、自治区)46个调查点进行的全国白血病发病情况调查显示慢性的年发病率为0.36/10万。此后国内几个地区的流行病学调查显示慢性髓细胞白血病的年发病率为0.39/10万~0.55/10万。中国患者较西方更为年轻化，国内几个地区的流行病学调查显示慢性髓细胞白血病中位发病年龄为45～50岁，而西方国家慢性髓细胞白血病的中位发病年龄为67岁。

• 放射工作者：推测放射线(即辐射)可能损伤了染色体，致Ph染色体形成，从而发展为慢性髓细胞白血病。

• 家族性白血病患者：家族性白血病约占白血病的0.7%，单卵孪生子，如果一个人发生白血病，另一个人的发病率为1/5。

• 特殊疾病人群，例如唐氏综合征患者、先天性再生障碍性贫血患者等。

• 其他血液病患者，例如骨髓增生异常综合征：骨髓增生异常综合征也是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，部分病人2年即进入白血病，而有些病人可持续10~15年甚至更久才发展为白血病。

• 长期使用免疫抑制剂的人群：免疫抑制剂会抑制机体的免疫功能，免疫功能紊乱会引起自身免疫病，增加白血病患病的风险。

慢性髓细胞白血病的症状为乏力、低热、多汗或盗汗、贫血等，并发症可有急性肿瘤溶解综合征、白细胞淤滞症、中枢神经系统白血病。

慢性期症状

慢性期一般持续1~4年，病人有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，由于脾脏增大而自觉有左上腹坠胀感。常以脾大为最显著特征，往往就医时已达脐或脐以下，质地坚实，平滑，无压痛。如果发生脾梗死，则脾区压痛明显，并有摩擦音。肝脏明显肿大较少见。部分病人胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血。白细胞季度增高时，可发生白细胞瘀滞症。

加速期症状

加速期可维持几个月到数年，常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血；脾持续或进行性肿大；对原来治疗有效的药物包括酪氨酸激酶抑制剂无效；外周血或骨髓象原始细胞≥10%；外周血嗜碱性粒细胞>20%；不明原因的血小板进行性减少或增加；费城染色体阳性细胞中又出现其他染色体异常。

急变期症状

为慢性髓细胞白血病的终末期，临床与急性白血病类似。多数急粒变，少数为急淋变或急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急性变预后极差，往往在数个月内死亡，外周血或骨髓中原始细胞>20%或出现髓外原始细胞浸润。

• 此外，白血病可浸润其他组织器官，肺、心脏心包、消化道、肾等均可受累，但一般很少出现临床症状。对于急性髓细胞性白血病来说，睾丸、前列腺、卵巢、子宫的浸润较少见。

• 慢性髓细胞白血病的部分病例可伴肝大，但程度轻，大多在右肋缘下2~3cm。浅表淋巴结肿大在慢性髓细胞白血病较少见。如白血病细胞极度增多，>100x10^9/L，甚至更高，有时可堵塞男性患者阴茎海绵体血管，造成阴茎持续勃起、疼痛，甚至因血供阻断而坏死。慢性期通常持续2~3年，随后即逐渐进入加速期及急变期。此时患者原已消失或缩小的脾脏可在短期内增大。

• 急性肿瘤溶解综合征：对化疗敏感的肿瘤在初始治疗时，大量肿瘤细胞溶解坏死，引起高尿酸血症、高磷血症、低钙血症、低镁血症及尿酸结晶堵塞肾小管，严重时导致急性肾功能衰竭。淋巴系肿瘤对化疗敏感，在肿瘤高负荷时更容易合并肿瘤细胞溶解综合征。需积极预防和处理。

• 白细胞淤滞症：当慢性粒细胞白血病病情发展到一定程度，外周血白细胞增多时，可能会导致血流缓慢形成瘀滞这样的状况，从而导致血管堵塞，身体内的其它器官因此而会发生缺血，从而导致患者呼吸困难、头晕以及语言不清或中枢神经系统出血等症状。这是一种比较严重的慢性粒细胞白血病并发症，需要紧急进行药物处理等，以免造成更加严重的后果。

• 中枢神经系统白血病：如果病变的血细胞浸润侵犯到脑膜以及脑实质，那么就会影响到神经系统从而引发这方面的疾病，这也是慢性粒细胞白血病的常见并发症。比如引起神经性面瘫，还有平时没有办法很好的控制自己的语言以及行为等等，因此这种疾病需要尽早接受治疗，并防治这一类并发症。

• 另外，还会引发二尖瓣疾病、动脉炎、脾动脉瘤、骨髓增生性疾病以及动脉硬化等并发症，出现脾梗死和内出血等。

如果患者出现不明原因的发热、呼吸急促、难以止住的出血、贫血等症状时应该及时到医院血液科就诊，并进行血象、骨髓象、中性粒细胞碱性磷酸酶、染色体检查等检查来确诊慢性髓细胞白血病，注意与骨髓纤维化相鉴别。

• 对于放射工作者、家族性白血病患者、骨髓增生异常综合征或长期使用免疫抑制剂的高危人群，有相应的病史，当出现典型的临床症状时要高度警惕，及时就医。

• 在体检或其他情况下发现，血常规、骨髓象检查的异常情况，应立即就医，查明病因

• 已经确诊慢性髓细胞白血病的患者，若出现明显恶心\呕吐、高尿酸血症，甚至出血不止，发热昏迷，应立即就医。

大多患者优先考虑去血液科就诊，在血液内科即可作出明确诊断。后续慢性髓细胞性白血病的患者可到肿瘤科进行化疗等长期治疗。

• 因为什么来就诊的？

• 目前都有什么症状？(如贫血、发热等)

• 这种症状持续了多久？

• 家里人有没有类似的症状？

• 既往是否就医，做过什么检查，医生如何诊断？

体格检查

患者就诊时，医生会询问总体的健康状况。在检查过程中，医生会观察患者是否出现白血病的迹象，例如胸骨压痛和皮下出血点等

血象检查

处于慢性期的病人血象白细胞数明 显增高，常超过20x10^9/L，可达100x10^9/L以上，血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始细胞<10% ，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。血小板可在正常水平，近半数病人增多;晚期血小板渐减少，并出现贫血。处于加速期的病人外周血细胞≥10%，嗜碱性粒细胞>20%，不明原因的血小板进行性减少或增加。

骨髓象检查

对于慢性期的病人骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞<10%。嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。偶见Gaucher样细胞。对于加速期的病人，骨髓原始细胞≥10%

中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP )活性

减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略升高

细胞遗传学及分子生物学检查

95%以上的CML细胞中出现Ph染色体(小的22号染色体) ，显带分析为t(9;22)(q34;q11)。9号染色体长臂上C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点簇集区(BCR)形成BCR-ABL融合基因。其编码的蛋白主要为P2o P210 具有酪氨酸激酶活性。Ph染色体可见于粒、红、单核、巨核及淋巴细胞中。不足5%的CML有BCR-ABL融合基因阳性而Ph染色体阴性。

血液生化检查

血清微生物B12浓度及维生素B12结合力显著增高，因为是大量正常的和白血病性粒细胞产生了过多运输维生素B12的转谷蛋白Ⅰ。血清及尿中尿酸浓度增高，尤其是在化疗时。

CT、MRI检查

确定白血病细胞是否有其他器官的浸润。

凡是具有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型白细胞数明显增高，常超过20x10^9/L，可达100x10^9/L以上，血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞；骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。偶见Gaucher样细胞。对于加速期的病人，骨髓原始细胞≥10%的血象、骨髓象改变，脾大，ph染色体阳性或BCR-ABL融合基因阳性即可做出诊断。

骨髓纤维化

原发性骨髓纤维化脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞等，易与慢性髓细胞白血病混淆。但骨髓纤维化外周血白细胞数一般比慢性髓细胞白血病少，多不超过30x10^9/L。NAP阳性。此外幼红细胞持续出现于外周血中，红细胞形态异常，特别是泪滴状红细胞易见。Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性。病人可存在JAK2V617F、CALR MPL基因突变。多次多部位骨髓穿刺干抽。骨髓活检网状纤维染色阳性。

慢性髓细胞白血病在急性期应紧急处理高白细胞血症，防治感染，必要时可进行成分输血支持。长期维持治疗主要依靠化学药物治疗，如干扰素、羟基脲、阿糖胞苷等。根治依赖造血干细胞的移植手术。

紧急处理高白细胞血症

当循环血液中白细胞数>100x10^9/L，病人可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难低氧血症、反应迟钝、言语不清颅内出血等。病理学显白血病血栓栓塞与出血并存，高白细胞不仅会增加病人早期死亡率，也增加髓外白血病的发病率和复发率。慢性髓细胞白血病用羟基脲1.5-2.5g/6h约36小时，然后进行联合化疗。对于白细胞计数极高或者有白细胞瘀滞症表现的慢性期患者的病人可以行治疗性白细胞单采。明确诊断后首选伊马替尼。

防治感染

白血病病人常伴有粒细胞减少或缺乏，特别在化疗、放疗后粒细胞缺乏将持续相当长时间，此时病人宜住层流病房或消毒隔离病房。发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗。

成分输血支持

严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb>80g/L，但白细胞淤滞时不宜马上输红细胞，以免进一-步增加血黏度。血小板计数过低会引起出血，需输注单采血小板悬液。为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应，输血时可采用白细胞滤器去除成分血中的白细胞。为预防输血相关移植物抗宿主病，输血前应将含细胞成分的血液辐照，以灭活其中的淋巴细胞。

防治高尿酸血症肾病

由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此应鼓励病人多饮水。最好24小时持续静脉补液，使每小时尿量>150m/m2并保持碱性尿。在化疗同时给予别嘌醇，以抑制尿酸合成。少数病人对别嘌醇会出现严重皮肤过敏，应予注意。当病人出现少尿无尿、肾功能不全时，应按急性肾衰竭处理。

维持营养

白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起病人消化道黏膜炎及功能紊乱时。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给病人高蛋白、高热量、易消化的食物，必要时经静脉补充营养。

干扰素

是分子靶向药物出现之前的首选药物，推荐与小剂量阿糖胞苷合用，有效者10年生存率可达70%，约50%的有效者可以获得长期生存。

羟基脲

细胞周期特异性化疗药，起效快，用药后两三天白细胞计数即下降，停药后又很快回升。需经常检查血象，以便调节药物剂量，耐受性好。单独使用羟基脲目前限于高龄、具有合并症、酪氨酸激酶抑制剂和干扰素均不耐受的病人以及用于高白细胞瘀滞时的降白细胞处理。

其他药物

包括阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、砷剂、白消安等。

异基因造血干细胞移植

• 是指使用供体捐献的干细胞。通常以父母、兄弟或姐妹等家庭成员作为干细胞供体。供者首选HLA(人类白细胞抗原)配型相合的同胞，次选供体是单倍体相合亲属、非血缘志愿供者和脐血。异基因造血干细胞移植是慢性髓细胞白血病的根治性治疗方法，但在慢性髓细胞白血病的慢性期不作为一线选择。异基因造血干细胞移植仅用于移植风险很低且对酪氨酸激酶抑制剂耐药、不耐受以及进展期的患者。

• 移植的效果受多个环节影响，与移植的预处理强度、供者选择、患者的病情和身体状况密切相关。主要风险是移植物抗宿主(排斥反应)。

• 移植后复发可以用工体淋巴细胞输注联合或不联合酪氨酸激酶抑制剂治疗以求再缓解。

可采用放射治疗慢性髓细胞性白血病的巨脾，且我们已有许多成功病例。对于病情进行性进展，白细胞数极具增高，脾及淋巴结显著肿大的病人可进行脾区照射。

在目前现代化的治疗下，对于慢性髓细胞白血病的治疗方法已经大为改观，慢性髓细胞白血病在酪氨酸激酶抑制剂出现以前，处在慢性期的病人中位生存率为39~47个月，3~5年内进入终末期，少数病人慢性期可延续10~20年。而酪氨酸激酶问世后，生存期显著延长，多数病人可以长期存活，生存率进一步提高。有些病人通过异基因造血干细胞移植而获得长期无病生存期甚至治愈。

慢性髓细胞白血病的患者如果护理得当，治疗及时，病情控制良好，可显著改善生存质量，大多数病人可长期存活。影响病人预后及生存期的主要因素有：病人初诊时的风险评估、疾病治疗的方式和病情的演变。慢性髓细胞白血病治疗应着重于慢性期早期，避免疾病转化，力争细胞遗传学和分子生物学水平的缓解，一旦进人加速期或急变期(统称进展期)则预后不良，处于慢性期或长期保持在慢性期的病人则可获得较长时间的生存期。

根据医嘱，定期复查血常规、肝肾功能、出凝血、骨髓检查等。每个疗程需检查肝功能以确定是否可以按时化疗，维持治疗期间4~8周一次的检查肝功能。

慢性髓细胞白血病的话只能和应重点给予高热能与高蛋白饮食，饮食宜清淡而易于消化吸收，可增加一些营养价值高的食物。

高热能与高蛋白质

由于白血病细胞繁殖消耗了患者大量的营养物质，因此，此类患者需要供给足够的热能和蛋白质。如果热能不足，蛋白质就起不到修复组织和抑制疾病发展的作用，可多吃一些含优质蛋白的瘦肉、蛋类和豆类食品。

补足维生素和微量元素

维生素在防治恶性中有相当大的作用,特别是维生素A、维生素C、维生素Ｅ和叶酸，有的能保护人体组织不受侵犯，有的则具有治疗的作用。维生素A主要存在于动物肝中；维生素Ｅ在植物油中含量最高；维生素C和叶酸在蔬菜和水果中含量最丰富。因此，白血病等恶性疾病患者应适当吃些动物肝脏、植物油，并经常吃些新鲜蔬菜和水果。有不少微量元素，例如硒、铁、锌、碘、铜、锰、铂等，对防治白血病有一定的作用。应多吃一些含微量元素较多的海产品、大蒜、洋葱、蘑菇等。

饮食宜忌

饮食宜清淡而易于消化吸收，可增加一些营养价值高的食物，如：蘑菇、菱角、荸荠、大豆、山药、大蒜、海藻、木耳、百合、荠菜、蜂王浆等。要经常调剂食品花样，烹调时要注意色、香、味、形以促进食欲。忌食胞制、熏制及难以消化的油炸食品，少吃或不吃辣椒等刺激性食品。

慢性髓细胞白血病在日常生活中戒烟戒酒，健康作息，合理运动。同时密切检查患者新出现的症状和体征、观察放化疗引起的不良反应，及时就医。

• 戒烟戒酒，健康作息。

• 运动：化疗期间，患者以卧床休息为主，可在家属的陪伴下进行室内活动；化疗间歇期的患者可遵医嘱进行适当的户外运动，在增强机体抵抗力的同时，还可以缓解疾病带来的压力，运动强度应适当，避免过度劳累。

• 密切检查患者新出现的症状和体征，如发热、贫血、淋巴结肿大、出血等，定期记录体温变化。

• 密切观察放化疗引起的不良反应，如食欲减退、恶心、呕吐、心慌、感染等，严重时及时告知主治医生。

家属需要向患者科普相关知识，予以心理支持，并尽量保持患者有愉快的心情，积极、向上的精神状态，如患者出现精神异常，要及时求助于精神/心理的专业人员。

治疗过程中根据临床情况检查肝功能，不宜过度频繁。每个疗程前一般需要检查肝功能以确定是否可以按时化疗，维持治疗期间4~8周一次，无特殊者可12周检查一次。

由于慢性髓系白血病的病因尚不明确，因此没有特别有效的措施可以预防肿瘤，但采取一些措施远离肿瘤的危险因素，可以减少肿瘤的发生。包括对高危人群的早期筛查，保持健康合理的生活习惯，主动远离危险诱发因素。

主要针对接触诱发急性髓细胞白血病高危因素而暂无明显症状的人群，怀疑白血病的病人等，早期筛查可以进行血常规检查，如果血常规没有异常，是不考虑白血病的。若有白血病的血常规表现，可进行骨髓穿刺，骨髓免疫分型等检查来进一步确定。

• 经常运动，防止肥胖，目前认为低强度、持续时间长的运动有慢跑、游泳，避免久坐不动。

• 避免受到X射线、γ射线等电离辐射，避免接触苯以及含有苯的有机溶剂，远离如杀虫剂、苯及其衍生物、甲醛、亚硝胺类、氯霉素等化学物质。

• 有骨髓增生异常综合征、慢性骨髓增殖性肿瘤的患者为白血病转化的高危人群，应定期进行体检，以便早期发现疾病变化，早期治疗。