巨幼细胞性贫血多为叶酸或维生素B12缺乏，或使用某些影响核苷酸代谢的药物，造血细胞DNA合成障碍而导致的骨髓和外周血细胞“巨幼样变”的一种大细胞性贫血。特点为细胞核发育障碍，细胞分裂减慢，细胞核和细胞质发育不同步，细胞体积增大。这种改变可涉及到红细胞、粒细胞、巨核细胞。巨幼细胞性贫血可以表现为面色苍白、乏力、头晕等表现，经过治疗，一般预后良好。

叶酸缺乏所致的贫血

由于叶酸缺乏导致的贫血，如营养性巨幼细胞性贫血，补充叶酸有效。

维生素B12缺乏所致的贫血

由于维生素B12缺乏导致的贫血，如恶性贫血，补充维生素B12有效。

叶酸和维生素B12同时缺乏所致的贫血

维生素B12或叶酸治疗无效的DNA合成障碍所致的贫血

某些药物可抑制DNA的合成，如氟尿嘧啶、羟基脲、阿糖胞苷、6-巯嘌呤；还可见于某些遗传性疾病，如乳清酸尿症、Lesch-Nyhan综合征、亚胺甲基转移酶缺乏等。

巨幼细胞性贫血多是由于叶酸缺乏、维生素B₁₂缺乏或药物干扰骨髓中造血细胞DNA的合成所致，也可见于某些先天性遗传缺陷性疾病。巨幼细胞性贫血好发于素食主义者、酗酒者、妊娠期妇女、处于生长发育期的青少年等人群。

叶酸缺乏的原因

摄入减少

主要原因是食物加工不当，如烹调时间过长或温度过高，破坏大量叶酸，其次是食物中新鲜的蔬菜、肉蛋类较少。

需要量增加

慢性反复溶血、骨髓增殖性肿瘤、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进，以及慢性肾衰竭长期血液透析治疗的病人，叶酸的需要都会增加。

吸收障碍

腹泻、小肠炎症、肿瘤、手术及某些药物(抗癫痛药物、柳氮磺吡啶、乙醇等)影响叶酸的吸收。

利用障碍

抗核苷酸合成药物，如甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、氨基蝶呤和乙胺嘧啶等均可干扰叶酸的利用；一些先天性代谢缺陷可影响叶酸的利用。

叶酸排出增加

血液透析可增加叶酸排出。

维生素B12缺乏的原因

摄入减少

完全素食者因摄入减少导致维生素B₁₂缺乏，正常时每天有5~10μg的维生素B12随胆汁进入肠腔，胃壁分泌的内因子可足够帮助重吸收胆汁中维生素B₁₂，故素食者一般经过10~15年才会发展为维生素B₁₂缺乏。

吸收障碍

• 内因子缺乏，如恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩等。

• 胃酸和胃蛋白酶缺乏。

• 胰蛋白酶缺乏。

• 肠道疾病。

• 先天性内因子缺乏或维生素B₁₂吸收障碍。

• 药物(对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等)影响。

• 肠道寄生虫(如阔节裂头绦虫病)或细菌大量繁殖消耗维生素B₁₂。

利用障碍

先天性转钴蛋白Ⅱ(TCⅡ)缺乏引起维生素B₁₂输送障碍。麻醉药氧化亚氮可将钴胺氧化而抑制甲硫氨酸合成酶，造成急性巨幼细胞性贫血。

饮酒

饮酒导致的饮食不均衡，叶酸摄入减少，酒精使得叶酸吸收不良和排出增加，可诱发本病。

妊娠期因素

妊娠中末期时，感染、饮酒、妊高症以及合并溶血、分娩时出血过多可诱发本病。

婴儿期因素

应用山羊乳或煮沸后的牛奶喂养、母亲患有营养不良、患儿感染及维生素缺乏可诱发本病。

根据人群中流行病学的调查，叶酸或维生素B12缺乏症是全世界最常见的维生素缺乏症。针对我国河北、无锡、太原等地区城乡居民的调查，发现叶酸缺乏患病率南方人为6.2%，北方人为38%；维生素B12缺乏患病率南方人为11%，北方人为39%。维生素B12缺乏的患病率老年人群较高，随着年龄有增加的趋势。我国的营养性巨幼细胞贫血以叶酸缺乏为主，且存在地区性差异，以山西和陕西等西北地区较多见。与遗传因素有关的内因子缺乏或存在内因子抗体，导致的维生素B12吸收障碍被称为恶性贫血，多见于欧美国家，在我国的发病率也逐渐增多。

素食主义者

素食主义者由于长期饮食习惯的原因，会导致该疾病出现，主要是由于维生素B₁₂不存在于植物性食物中。

酗酒者

长期酗酒者也会容易患病，是因为乙醇可影响叶酸的吸收和促进叶酸的排出，从而导致叶酸缺乏，出现疾病。

妊娠期、哺乳期妇女

每天叶酸的需要量是400~600μg，在补充不足的情况下发病。

部分青少年

处于生长发育期，其叶酸需要量可较一般人群增加3~10倍，若所摄取的营养物质不足可导致疾病发生。

自身免疫性胃炎者

胃壁细胞被破坏，胃黏膜萎缩，维生素B₁₂吸收障碍，患者家族中患病率比一般人群高20倍。

巨幼细胞性贫血症状多为血液系统的症状、胃肠道症状、神经系统症状，以上三组症状在巨幼细胞贫血患者中可以同时存在，也可以单独发生，同时存在时其严重程度也多不同。巨幼细胞性贫血可出现感染、心力衰竭、出血等并发症。

血液系统表现

起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、心悸等贫血症状。重者可出现全血细胞减少，反复感染和出血，少数病人可出现轻度黄疸。

消化系统表现

口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻或便秘。

神经系统表现

对称性远端肢体麻木、深感觉障碍，共济失调或步态不稳，味觉、嗅觉降低，锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进，视力下降、黑曚征，重者可有大、小便失禁。

叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。维生素B12缺乏者有抑郁、失眠、记亿力下降、谵妄、幻觉、妄想，甚至精神错乱、人格变态等。

感染性疾病

贫血较重，出现全血细胞减少时易并发各种感染，如呼吸系统感染、皮肤感染、消化系统感染等。

心力衰竭

严重贫血可致心肌缺氧而发生心力衰竭，为恶性贫血患者死亡的主要原因之一。心肌能量来源的激活需要借助维生素B12的作用，如果维生素B12缺乏，会导致心肌能量利用障碍，促使心力衰竭的发生。

出血

血小板减少可能导致出血，脑出血曾经是恶性贫血死亡的原因之一，有时可发生眼底出血。

巨幼细胞性贫血患者表现为面色苍白、头晕、心慌、乏力时，建议到血液科就诊，并进行血常规、外周血涂片、骨髓液涂片等检查，明确诊断。

• 对于好发人群，应注意重点关注体检中的血常规项目，一旦发现有大细胞性贫血的情况，需要在医生的指导下进一步检查。

• 检查发现大细胞性贫血，且有面色苍白、头晕、心慌、乏力，伴食欲减退、恶心、腹泻等症状，高度怀疑巨幼细胞贫血时，应及时就诊血液科。

• 已经确诊巨幼细胞贫血的患者，若出现重症感染、紫癜、缺氧、精神症状时，应立即就医。

当患者表现出面色苍白、头晕、恶心、腹胀、腹泻等症状时，需要及时选择血液科就诊。

• 目前都有什么症状？(如乏力、头晕、面色苍白等)

• 是否还有以下症状？(如消化不良、腹胀、恶心、呕吐、肢体感觉麻木等症状)

• 既往有什么疾病？

• 家族中有没有患有恶性贫血的病人？

• 目前有没有什么在用的药物？

血常规

血红蛋白和红细胞数值下降，呈大细胞性贫血，平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量均增高，红细胞平均血红蛋白浓度正常。网织红细胞计数可正常或轻度增高。重者全血细胞(红细胞、白细胞、血小板)减少。

血涂片

血片中可见红细胞大小不等、中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等。中性粒细胞核分叶过多(5叶核5%以上或出现6叶以上核)，亦可见巨型杆状核粒细胞。

骨髓涂片

骨髓细胞增生活跃或明显活跃。红系增生显著、巨幼变(胞体大，胞质较胞核成熟，“核幼浆老”)。粒系也有巨幼变，成熟粒细胞多分叶。巨核细胞体积增大，分叶过多。骨髓铁染色常增多。

血清维生素B₁₂、叶酸及红细胞叶酸含量测定

血清维生素B₁₂低于180pg/ml(维生素B12缺乏)。血清叶酸低于4ng/ml，红细胞叶酸低于100ng/ml(叶酸缺乏)。

内因子抗体测定

恶性贫血的患者血清中，内因子抗体检出率在50%以上，是筛查恶性贫血的方法之一。

Schilling试验

用来判断维生素B₁₂缺乏的病因，测定放射性核素标记的维生素B₁₂吸收情况，试验阳性提示恶性贫血。

肝功能检查

通过肝功能检查可以确定患者体内间接胆红素是否存在异常，该疾病可能会导致患者间接胆红素增高。

胃镜检查

通过胃镜检查可以明确患者是否存在萎缩性胃炎或其他胃部疾病，排除是胃部疾病带来的消化道症状。

• 患者可以表现为面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、心悸，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛，恶心、腹胀、腹泻等。

• 外周血呈大细胞性贫血，中性粒细胞核分叶过多。

• 骨髓呈典型的巨幼样改变，无其他病态造血表现。

• 血清叶酸和(或)维生素B₁₂水平降低。

• 试验性治疗有效，叶酸或维生素B₁₂治疗1周左右网织红细胞上升者，应考虑叶酸或维生素B₁₂缺乏。

骨髓增生异常综合征

可见巨幼样变等病态造血现象，叶酸、维生素B₁₂水平不低，补充无效。

甲状腺功能减低

可见各系统相应的表现，如全身皮肤干燥增厚、非凹陷性水肿、记忆力减退、肌肉软弱无力等，一般叶酸、维生素B₁₂水平不低，补充无效。

肿瘤化疗后

可见骨髓各系巨幼样变，但有肿瘤化疗病史，补充叶酸、维生素B₁₂往往无效。

再生障碍性贫血

表现为全血细胞减少，常有贫血、感染、出血的症状，血常规显示正细胞正色素性贫血，骨髓涂片或活检显示多部位骨髓增生减低，各系细胞减少但形态大致正常。

巨幼细胞性贫血是良性血液系统疾病，补充叶酸和维生素B₁₂是基本治疗方案。若存在原发病的情况，还应针对原发基础病治疗。

叶酸缺乏

口服叶酸，用至贫血表现完全消失，若无原发病，不需维持治疗。如同时有维生素B₁₂缺乏，则需同时注射维生素B₁₂，否则可加重神经系统损伤。大量长期使用叶酸可使得尿液颜色发黄，本药不良反应较少见。

维生素B₁₂缺乏

肌注维生素B₁₂，无维生素B₁₂吸收障碍者可口服维生素B₁₂片剂，直至血象恢复正常，若有神经系统表现，治疗维持半年到1年。恶性贫血病人，治疗维持终身。使用期间有可能出现低钾血症和高尿酸血症，应注意监测，必要时用药干预。

本病一般无手术治疗。

原发病的治疗

若存在原发病，如胃肠道疾病、自身免疫性疾病等，应积极治疗原发病，只有根治病因，才能纠正贫血并彻底治愈。

补铁治疗

若单纯补充叶酸或维生素B₁₂后，贫血改善不满意时，要注意是否合并缺铁，重症病例治疗后因大量红细胞新生，也可出现相对缺铁状态，需及时补充铁剂。

输血治疗

当血红蛋白低于75g/L，患者有感染、脏器功能衰竭，甚至恶病质的表现时，应考虑输悬浮红细胞治疗。

巨幼细胞性贫血部分患者去除诱发因素后可以治愈。部分患者无法治愈，需终身服药。

巨幼细胞性贫血病人经过适当治疗，达到很好的临床缓解，一般不影响寿命。

巨幼细胞性贫血患者补充治疗开始后，第一个月应每周复查血常规，约4~6周贫血可被纠正。

巨幼细胞性贫血的患者应注意膳食多样化，避免偏食、素食。注意食物的烹调不要时间过久，尤其是加水煮沸，可致叶酸损失量最大。

• 宜吃富含维生素B₁₂的食物，如瘦肉、动物的内脏、鸡蛋和菌菇类。

• 宜吃富含叶酸食物，如绿色蔬菜、新鲜水果、动物食品、豆类、坚果类及大麦等。

• 限制饮酒。

• 少吃或不吃腌制、储存过久的食物。

• 婴幼儿应母乳喂养，及时添加辅食。

巨幼细胞性贫血治疗期护理的目标是改善患者的症状，促进疾病的康复，减少并发症的产生。好转后护理的目标是避免疾病的复发。

• 口服药物，详细了解治疗药物的使用方法、作用和不良反应，做到合理用药。避免漏服、错服。

• 休息和活动，充分休息减少氧气的消耗，根据病人贫血的程度和发生的速度制定合理的计划。活动量以病人不感到疲劳和不加重病情为宜。病情好转后适当增加活动量，提高机体的抵抗力。重度贫血患者应卧床休息，适当抬高床头增加肺的通气量，缓解呼吸困难的症状。

• 保证生活环境的清洁卫生，避免感染。

注意观察症状有无好转，比如心慌、乏力、头晕等有无改善。关注患者的进食种类和进食量，需定期复查血常规、血清叶酸和维生素B₁₂含量，了解疾病的恢复情况。

严重的巨幼细胞性贫血的患者在补充治疗后，要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中，大量血清钾离子进入新生细胞内会突然出现低血钾，对老年患者和有心血管疾病、食欲缺乏者应特别注意补充钾盐。

由于巨幼细胞性贫血与不良的饮食、生活习惯有一定的关系，故建立良好的生活习惯对预防疾病发生和避免疾病的进展有着重要作用。存在危险因素的好发人群应注意疾病的早期筛查。

对于巨幼细胞性贫血高发人群，如妊娠妇女、成长期的儿童和青少年、胃肠道手术后者、胃炎家族史者，应注意早期筛查血常规，及时发现并治疗。

• 加强营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯，不酗酒。

• 血液透析者、胃肠手术者应加强营养，补充叶酸、维生素B₁₂。

• 服用影响叶酸、维生素B₁₂吸收、利用的药物时应及时补充叶酸、维生素B₁₂。

• 婴儿应提倡母乳喂养，合理喂养，注意及时添加辅食。

• 孕妇应多吃新鲜的蔬菜和动物蛋白质，妊娠后期可补充叶酸。