5月14日，福建省药械联合采购中心发布《关于动态调整相关事项的通知》，提出福建省药品联合限价阳光采购将于2018年第三季度实行动态调整，原则是“总体稳定、个别调整”。
　　此后不足一个月，6月1日福建省药械联合采购中心就正式公布了《福建省以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购动态调整规则》（下称“动态调整规则”），明确“通过运用市场机制的方式对药品联合限价阳光采购进行动态调整”，自规则公布之日起实施。动态调整分为日常调整和定期调整（表1）。

　　恰逢国家医疗保障局于5月31日正式挂牌，备受关注的医保支付标准及调整规则有望实现突破。
　　全国进度
　　“超强买方”国家医保局突破在即
　　虽然早在2015年国家发改委等7部委联合印发《推进药品价格改革的意见》（发改价格[2015]904号），明确提出“取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成”，“医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制”，然而直至今日国家层面的药品医保支付标准政策仍未出台。
　　2016年国家人社部在《基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》中提出“支付标准要根据药品实际市场交易价格、医保基金和患者承受能力、药品实际供应及使用情况等因素实行动态调整，原则上每一至两年调整一次”。
　　我国试点进行医保支付标准改革的省市就调整方法也作出了相应的规定（表2），但多是参考省级招标价进行全国联动，均没有制定详细的调整规则。直到6月1日，福建正式发布医保支付“动态调整规则”，标志着该省药品医保支付结算价的调整机制已初步建立。

　　2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌，集中了药品价格管理、采购和支付职能的“超强买方”，将使“省集中招标-医院采购使用-医保报销药品”的格局发生变化。在以医保触动改革的背景下，政策环境逐渐成熟，备受关注的医保支付标准有望突破“难产”。制定药品医保支付标准中的一个核心就是如何实现其科学地动态调整，以避免出现支付标准与实际市场交易价格滞后等不合理的问题，也是实现医保支付标准对药品价格和使用的引导作用的必然要求。
　　聚焦福建
　　细读医改“先头部队”福建模式
　　福建省药品联合限价阳光采购中对于药品医保支付结算价的调整机制已初步建立，通过“多元分类”“实时+定期”的方法实现动态调整，进一步发挥市场对药品价格的调节作用，并满足临床治疗用药合理需求。尽管体系效果仍待评估，其“总体稳定、个别调整”的思路、逐步精细化管理的经验对于全国药品医保支付标准改革提供了借鉴。
　　实践中调整，逐步实现精细化管理
　　2017年2月福建省医保办发布的《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》（闽医保办〔2017〕16号），提出了动态调整的基本思路“目录调整主要由省属公立医院承担，以福建省第九标药品采购目录为基础，结合医疗机构在用药品和实际需要进行适当调整”，同时医保支付结算价与最高销售限价联动，挂网价格与全国省级最低采购价联动。
　　此后福建省医保办先后对多种药物的最高销售限价、医保支付结算价及医保限用范围进行了调整，包括特殊患者用药、抗感染药物、抗肿瘤药物、心血管系统药物等。

　　可见，此次福建“动态调整规则”的出台并非一日之功，而是建立在此前的联采目录、挂网规则、分组办法等不断完善的基础上。尽管仍未形成一个系统完整的动态调整体系，起步阶段的及时调整已积累了充分的实践经验。随着一致性评价等其他改革联动推进，医保支付结算价的动态调整机制将逐步构建和实施。
　　分类管理，实时调整与分阶段调整相结合
　　在我国医药市场药品质量不一致、价格差异大的情况下，福建省药品联合限价阳光采购对药品目录的编制、挂网规则的制定都采用了“分类”的思想，创新性划分了药品的竞争属性、治疗属性，并据此制定了最高销售限价和医保支付结算价，后续目录和价格的调整也一脉相承。分类采取不同程度的干预和调整方法，平衡政府的强制力和企业的自主性。
　　2017年9月4日，福建省医保办调整了利伐沙班片的最高销售限价，并将其医保支付结算价计算比例由70%提高到100%。原因是拜耳对利伐沙班片三个挂网规格进行降价，在现有最高销售限价基础上降幅超过55%，落实了“依据谈判药品价格降幅调整确定医保支付结算价”的规定，也体现了鼓励企业自主降价的原则。
　　此外，“日常+定期”的动态调整规则初步构建了“实时+分阶段”的管理模式，这需要建立详细的医保支付标准管理规则实现信息持续更新，并在掌握市场动态后对不同药品的目录和价格进行阶段性调整，以完善执行过程、优化政策结果。
　　“价低原则”与“临床需求”兼顾
　　纵观全球，德国、日本、台湾等地区在制定和调整药品医保支付标准时都将临床需求、药品品质等作为重要的考虑因素，包括创新药品临床疗效的改善和创新性、非创新药品的生物等效性和治疗等效性、药品的市场规模及份额等。
　　此次福建“动态调整规则”除了调动药企降价的积极性，也强调按临床所需、考虑药品的实际供应情况，并给予通过仿制药一致性评价品种一定的优待，体现了思路的转变：不是“一味杀价”，而是将企业积极性、临床实际需求、产业发展等多因素纳入考量，逐步精细化的规则在医保控费、管控药品价格和引导合理使用等方面已显示成效。