实火和虚火的发生机制有所差异，可以通过临床表现进行辨别，具体如下：

1、实火：实火即体内有火且不存在阴虚，属于真正的火，实火的上火表现通常相对更为明显。临床可见咽喉肿痛、牙龈肿痛、面红目赤、大便秘结、口苦口臭等症状，且舌苔黄、腻、厚，患者还可能表现出眼睛分泌物增多、声音比较洪亮、体质较壮实。此类疾病可能是由于素体强壮，加之摄入热性食物或长期处于急躁、思虑状态，或者受炎热天气影响所致；

2、虚火：虚火主要是因阴虚引起的火旺，虚火的上火表现通常相对轻微。患者可见口干舌燥、眼干、鼻干、潮热、盗汗、乏力、五心烦热、手脚心发热等阴虚表现，舌苔较薄甚至无舌苔，且舌体嫩红。