肾炎一定要做肾穿刺吗_有来医生

苏镜旭
主治医师

广东省中医院

肾病专科

肾炎一定要做肾穿刺吗

2019-04-25 17:05播放 :

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视频内容

肾炎不是一定要做肾穿刺，按照指南来讲，一般蛋白尿大于0.5g/24h，建议做。但也有一些临床判断，蛋白尿也可能超过0.5g/24h，但是有些病人很抗拒，在临床上可以考虑先诊断性治疗，然后看后期门诊随访，尿常规的情况，尿蛋白定量的情况，根据病人的情况选择做不做肾穿。到什么程度做肾穿，实际上涉及到肾穿指征的问题。肾穿的目的：

1、为了明确诊断；

2、为了指导临床治疗；

3、主要来判断预后。

只要能满足这个目的，都可以考虑做肾穿。临床比较常见像慢性肾炎、蛋白尿、血尿、肾病综合征、不明原因的急性肾衰竭，还有在慢性肾脏病的基础上，短期肾功能急剧恶化，然后双肾大小、各方面结构还可以的患者，可以考虑做肾穿。

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"不是所有肾炎患者都必须进行肾穿刺活检术的。临床表现比较轻微的肾炎，比如单纯的镜下血尿或者尿蛋白定量较小，在3.5g\/天甚至1.0g\/天以下，肾功能正常，可以先不进行活检，单纯应用ACEI或ARB类药物治疗一段时间，如果尿蛋白定量降至正常，不需要进行活检；如果尿蛋白定量升高或者出现肾功能异常，此时需要进行肾活检以明确诊断。儿童患者即使尿蛋白定量较大，大于3.5g\/天，因为最常见的病理类型为微小病变，此种疾病对激素比较敏感，可以先应用激素治疗，如果效果不好再行肾活检。"

语音时长01:16''

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肾炎种类不同，对于肾穿刺的要求也不一样。有些肾炎不适合做肾穿刺，比如肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或脓肿，以及肾脏肿瘤、多囊肾，还有慢性肾功能衰竭、过度肥胖，均不建议做肾穿刺。但是有些肾炎一定要做肾穿刺，比如有各种类型的肾小球肾炎、肾病综合征，以及一些疾病所引起的肾病，比如系统性红斑狼疮性肾病、淀粉样变性肾病，还有糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾病等等。这些都需要进行肾穿刺，以明确病理分型，为下一步治疗做好准备。同时有些原因，比如急性肾功能衰竭，在很多情况下需要做肾穿刺，更有利于进一步治疗，而使病情康复。

语音时长01:28''

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对于肾炎的患者，如果没有禁忌症，最好进行肾穿刺活检，来明确诊断、指导治疗及判断预后。在明确诊断时，可以发现肾小球病变的程度以及肾炎病变的部位，包括肾小球、肾小管还是肾间质，对于病变的活动性也可以进行一定的评估。根据肾穿刺的结果，对治疗起到一定的指导作用，同时可以判断肾功能进展的时间或者预后。肾穿刺属于有创检查，在进行肾穿刺前要进行评估，对活动性出血、单肾，尤其是恶性高血压、近期内有严重的尿路感染者，可以暂缓肾穿刺或者不进行肾穿刺。

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"肾炎分为急性肾炎、急进性肾炎和慢性肾炎三大类。慢性肾炎的患者，通常是不需要做肾穿刺活检的。急性肾炎的患者，因为常常具有自愈倾向，患者一般在两个月之内病情会出现好转，甚至完全康复。但是假如典型的链球菌感染后引起的急性肾炎，如果超过时间没有明显的好转，或者发生急性肾衰竭等情况的时候，应及时行肾穿刺活检明确原因，指导下一步的治疗。对于急进性肾炎的患者，常规推荐做肾穿刺活检。因为急进性肾炎分为三大类：抗基底膜抗体型、免疫复合物型、少免疫复合物型，它们的治疗方式有所不同。"

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"肾穿刺活检术是鉴别肾炎种类、肾炎严重程度，以及预测预后的金标准。肾炎的发病比较隐匿且临床表现不多，只能够通过肾功能、尿蛋白定量等相关指标，来推测肾病的种类及严重程度，其误差相对比较大。肾穿刺活检术是直接通过病理检测，准确性更高，对疾病的诊断、治疗以及预后的预测有很高的价值。肾穿刺目前是比较成熟的技术，对肾脏的损伤非常小，不用太担心其各种副作用，穿刺后三个月患者能够完全恢复正常。绝大多数肾炎患者需要进行肾穿刺活检，但是如果尿蛋白定量在1g以下或单纯表现为血尿，而没有肌酐升高、高血压、水肿的患者则也可以不做肾活检，先应用药物治疗一段时间。"

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"临床上需要根据肾炎的具体情况，决定是否进行肾穿刺检查。下面两种情况暂可以不考虑肾穿刺检查：第一种情况，患者在出现蛋白尿、血尿前两周，有明确的上呼吸道感染病史，患者的血当中补体C3有下降的情况，并且在6-8周逐渐恢复，在临床上初步考虑是急性肾小球肾炎，这样的患者暂可以不行肾穿刺检查。第二种情况，患者在体检中发现有轻微的血尿或者轻微的蛋白尿，24h尿蛋白定量小于1g，患者没有浮肿、高血压等情况，考虑是隐匿性肾炎，这样的患者暂可以不行肾活检检查。除了上述两种情况，其他的患者出现有蛋白尿、血尿、24h尿蛋白定量的大1g，伴有或者不伴有浮肿和高血压，也就是临床考虑的慢性小球肾炎，或者在上述情况下出现肾功能的急剧进展，叫做急进性肾小球肾炎。这些情况尽可能都要进行肾穿刺检查，明确其病理诊断，指导进一步的治疗。"

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"肾炎的病人需要做肾穿刺活检，但是有的肾炎病人，比如孤立性血尿或少量血尿、蛋白尿时，这时一般不需要特殊治疗，也可以暂时不做肾活检。肾炎是一组临床综合征，最重要的特点是血尿、蛋白尿、水肿、高血压，有一部分人有肾功能不全的表现，临床表现可以是孤立性血尿，也可以是少量的血尿、蛋白尿，也可以是中等量的血尿、蛋白尿，甚至可以表现为肾病综合征的大量蛋白尿。所以临床表现各种各样，要想通过临床表现来判断病理，不是好判断，所以这时如果能给病人做肾穿刺活检，做完后对病人疾病的原因能有一个完全的了解，这样对于指导治疗有一定的好处。但是对于比较轻的肾炎的病人，一般不需要特殊治疗，这时如果不做肾活检也可以。"

语音时长01:22''

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什么程度要做肾穿刺

"理论上，所有蛋白尿、镜下血尿、不好解释的肾衰竭，或有肾脏表现的全身系统性疾病，均应该做肾活检（肾穿刺），但是因为活检为有创检查。所以，临床工作中还是应该慎重选择，有部分患者可以先治疗再活检，但是如果有以下几种情况，应该先活检再治疗：一、伴有肾功能急剧恶化的急性肾小球肾炎。二、急进性肾炎综合征。三、中老年人出现的肾病综合征，或者合并血尿、高血压、肌酐升高等肾功能损害的肾病综合征。四、急性肾衰竭。五、各种继发性肾小球疾病。以上几种情况只要没有肾活检的禁忌征，均应先活检再治疗。"

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"肾穿刺活检是肾内科常用的一种检查手段，它是用于诊断肾脏疾病具体病理类型的手段。一般主要针对的是肾小球肾炎还有肾病综合征，出现大量蛋白尿的时候，会比较做的多一些，具体的病理类型可以指导疾病的预后、治疗。有一些全身系统疾病，也可以通过肾穿刺活检来协助诊断，像狼疮性肾炎、淀粉样变性、糖尿病肾病，还有紫癜性肾炎、高尿酸肾损害，出现原因不明的蛋白尿或者血尿的时候，也可以通过肾穿刺活检来寻找原因。另外，有急性肾小管间质性疾病，也可以通过肾穿刺活检来明确诊断。还有急性的肾功能衰竭，但临床找不到原因的时候，也可以通过肾穿刺活检来明确诊断，指导治疗。肾穿刺活检可以用于肾脏移植以后，如果有排异反应，或者怀疑是药物的毒性反应。另外，连续的肾穿刺活检可以帮助了解肾脏疾病的进展，可以用于观察药物的治疗反应效果，还有评估病人的预后，探讨具体的病理类型，是肾内科提高诊断治疗的手段。"

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"需要做肾穿刺的情况有以下几种：第一个，表现为肾病综合征的成年人患者，也就是24小时尿蛋白定量大于3.5g，低蛋白血症如血浆白蛋白小于30g\/L，同时伴有水肿和高脂血症的患者，需要做肾穿刺活检明确病理类型，指导下一步的治疗。但是儿童肾病综合征患者，一般以微小病变型为主，可以先用糖皮质激素正规治疗8周以上，如果临床上没有效果再行肾穿刺活检。第二个，患者24小时尿蛋白定量大于1g\/L，如果肾功能正常，双肾体积也没有缩小，可以考虑做肾穿刺。第三个，表现为急性肾衰竭的患者，也就是肾功能损害明显，需要做肾穿刺。第四个，急进性肾小球肾炎后的患者要做肾穿刺，也就是短期内突然出现无尿、肾功能损害急剧加重的患者。第五个，如果移植肾功能减退原因不清楚，或者出现排异反应无法确定下一步治疗的患者应做肾活检。"

语音时长01:37''

苏洁茹│马鞍山市妇幼保健院

2018/11/21收听(70757)

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