清宫手术20天又出现出血，通常是以下原因导致：

1、排卵期出血：一般在清宫手术之后，大约15-20天会恢复排卵，因为在排卵期的时候，体内的激素水平会发生变化，子宫内膜对这种激素水平变化相对比较敏感，所以会出现少量脱落，而引起出血，一般量特别少，3-5天会自行干净；

2、感染：通常感染之后会引起出血现象，同时伴有下腹部疼痛，还可能会表现为阴道分泌物有异味等，建议一经诊断积极给予抗炎治疗；

3、宫内有残留组织物：建议通过超声检查，了解宫腔内是否有异常回声，如果残留组织物相对比较大，可以考虑做清宫手术治疗；如果残留组织物比较小，可以口服黄体酮，停药之后随着来月经，残留组织物可能会随着月经血一起排出。