左束支传导阻滞—63岁女性出现阵发性胸闷不可忽视!

2022-06-19 12:50阅读:

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(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)

摘要:近1周患者无明显诱因出现反复阵发性的胸闷症状,通过患者症状及心电图表现,诊断患者存在严重的冠脉血管狭窄问题,包括冠心病、左束支传导阻滞。由于患者拒绝进一步行冠脉介入手术治疗,只能建议强化用药治疗,经过系统治疗后患者症状显著缓解,但是危险性仍然极高,建议尽可能地、尽快地行冠脉介入手术治疗。


【基本信息】女、63岁

【疾病类型】冠心病、左束支传导阻滞、高血压、糖尿病

【就诊医院】哈尔滨市第一医院

【就诊时间】2022年6月

【治疗方案】药物治疗(低分子量肝素钙注射液、硝酸异山梨酯注射液、丹红注射液、注射用磷酸肌酸钠、富马酸比索洛尔片、培哚普利吲达帕胺片、沙库巴曲缬沙坦钠片、阿司匹林片、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、依折麦布片、单硝酸异山梨酯片)

【治疗周期】住院治疗7天,定期门诊随访

【治疗效果】胸闷症状基本缓解消失,但是情绪激动后或者是劳累后仍有胸闷


一、初次面诊

今天我在病房值班,一位患者拿着住院单前来住院并无家属的陪同,患者告诉我最近1周时常出现胸闷的症状,每次发作大约是3分钟,尤其在活动后或者情绪激动时胸闷症状有所加重。大约10年前确诊的高血压以及糖尿病,平日里在家中能够按时规律口服富马酸比索洛尔片、盐酸二甲双胍片、瑞舒伐他汀钙片、培哚普利吲达帕胺片等药物。虽然吃药,但是没有定期监测血糖以及血压。安顿好患者后,让患者平卧于床行心电图检查,心电图示: 窦性心律;完全性左束支传导阻滞ST-T改变。测量血压以及心率血压,血压:140/85 mmHg,心率:85次/分。初步诊断为:冠心病、左束支传导阻滞、高血压、糖尿病。


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二、治疗经过

我首先给予患者皮下注射低分子量肝素钙注射液,静脉泵入硝酸异山梨酯注射液,辅助静点丹红注射液以及注射用磷酸肌酸钠。结合患者的症状以及心电图出现左束支传导阻滞的改变,紧急化验心梗三联,进一步明确是否发生了急性心肌梗死。心梗三联为阴性,再次复查心电图无动态改变,可排除急性心肌梗塞可能。调整富马酸比索洛尔片口服剂量,尽可能将患者的心率控制在55-60次/分。把降压药物培哚普利吲达帕胺片,换成沙库巴曲缬沙坦钠片,尽可能将患者的血压控制在130/80mmHg以下,根据患者服药后血压的情况,逐渐调整用药剂量直至达到理想值。

在用药治疗的过程当中逐渐完善检查,与患者协商行冠脉造影检查明确是否存在冠脉血管严重狭窄,由于患者为独居女性无任何亲属,不能够接受手术检查治疗。退而求其次,先选择行冠脉CT检查,冠脉CT示: 左前降支混合斑块管腔重度狭窄、左主干混合斑块管腔重度狭窄、右冠状动脉混合斑块管腔重度狭窄。根据检查结果,再次建议患者行冠脉介入手术治疗,但是患者仍然表示拒绝。嘱咐患者双联抗血小板,在服用阿司匹林片的基础之上联合口服硫酸氢氯吡格雷片,根据低密度脂蛋白化验结果,建议其在服用瑞舒伐他汀钙片的基础之上联合口服依折麦布片。大约系统用药3天患者症状显著改善,停止泵入硝酸异山梨酯注射液改为口服单硝酸异山梨酯片,住院7天后出院。


三、治疗效果

经过系统的用药治疗之后,患者胸闷的症状基本可以缓解消失,毕竟患者存在重度狭窄的冠脉血管问题没有得到解决,所以在情绪激动的时候或者运动的时候,仍然容易出现胸闷感。出院之前复查心电图,心肌缺血情况较之前有所改善,低密度脂蛋白胆固醇由之前的3.2mmol/L变为2.6mmol/L。血压基本可以控制在130/80mmHg以下,心率基本可以控制在60次/分左右,其余各项指标也均有所好转,嘱咐患者定期来门诊复查。


四、注意事项

很高兴患者经过治疗症状得到相应改善,但依旧提醒患者在出院后要注意定期监测心率、血压以及血糖,要注意将其控制在理想范围之内,才有助于预防急性心肌梗死的发生。平日里要注意低盐、低脂、低糖的饮食,多吃新鲜水果、蔬菜,每顿饭注意吃七分饱即可,并且增加全谷物类食物的摄入。如果患者在口服瑞舒伐他汀钙片以及依折麦布片的基础之上,仍然不能将低密度脂蛋白控制在1.4mmol/L以下,建议皮下注射依洛尤单抗注射液。该患者病情较重,建议其每3-6个月左右,来医院进行相关的体检复查,同时建议患者要注意尽可能地、尽快地行冠脉介入手术治疗。服用药物的过程当中,还要注意观察有无出血倾向。


五、个人感悟

在临床当中,如果遇到胸闷或者是胸痛的患者,心电图检查出现左束支传导阻滞,此时一定要高度警惕是否发生急性心肌梗死,在排除急性心肌梗死之后,还要进一步考虑是否存在其他严重的器质性病变,比如有没有高血压性心脏病、冠脉血管有没有严重狭窄,建议其可以进一步完善心脏彩超、冠脉造影或者是冠脉CT的检查。事实证明,此患者确实是存在严重的冠脉血管病变,由于患者个人情况较为特殊,不能够接受冠脉介入手术治疗,如果选择药物保守治疗,更加要严密的监测同型半胱氨酸、血清尿酸、血压、血脂、血糖等动脉粥样硬化性疾病独立的高危因素。按时规律地口服相关的二级预防用药,尤其像阿司匹林片、瑞舒伐他汀钙片这样的药物更是重中之重。

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