今天4月15日是“中国抗癌日”，带大家了解一下脑膜瘤中几种特殊类型的生长方式。脑膜瘤是一种常见的颅内肿瘤，多数是良性，即使在手术切除后复发也一般就在原来的位置或者附近。但是大约3-5％的脑膜瘤为恶性，这部分脑膜瘤不但容易在手术切除后颅内局部复发，再次手术难以切除彻底，还可能发生远处广泛转移，导致手术无法切除。随着时间的推移，颅内的一个脑膜瘤到最后长成了好多个脑膜瘤,脑膜瘤数量的增多有多种原因。 　　脑膜瘤手术切除后残留肿瘤细胞生长而导致的原肿瘤周围局部复发是最常见的原因，复发的肿瘤在原来肿瘤的位置周围，围成一圈，肿瘤的范围比以前就要大很多。这位老婆婆是恶性间变型脑膜瘤，第一次手术后数年因为老人反应迟钝和肢体活动障碍而发现肿瘤再次复发，复发的脑膜瘤虽然在原来肿瘤位置周围，但是围绕原来肿瘤范围整整一圈，这一圈肿瘤有大有小，有的是几个连在一起，有的相对独立。 　　恶性脑膜瘤细胞脱落，随着脑脊液流动在颅内其他的部位再次扎根生长，形成种植性播散，是脑膜瘤越长越多的另一个常见原因。这位非典型脑膜瘤在手术后数年肿瘤复发时虽然原来肿瘤部位复发的肿瘤不大，但是在旁边却有一个很大的种植性转移肿瘤，这个肿瘤在整个脑表面呈匍匐样生长。原来的肿瘤复发和种植性转移肿瘤同时生长，使得肿瘤在颅内越来越多。 　　脑膜瘤远处转移是脑膜瘤数量增多的另一个重要原因，脑膜瘤远处转移一般不会发生在良性的脑膜瘤中，但是在非良性的脑膜瘤中并不少见，而且常常伴有脑膜瘤的局部复发。这一例就是非典型脑膜瘤手术后复发时发现不仅颅内有两个肿瘤，通过胸部CT和手术病理证实在肺部还有好几个转移性脑膜瘤。脑膜瘤远处转移最常见于肺部，但是也可以转移到腹腔内器官等其他部位。 　　一般来说，脑膜瘤越长越多常见于非良性的脑膜瘤，这些肿瘤细胞如果没有切除彻底或者通过放疗完全杀死，就会如同星星之火而逐渐形成燎原之势，在肿瘤原来生长部位形成一个个的复发肿瘤。而且有恶性倾向的脑膜瘤细胞也可能从肿瘤主体脱落下来，在原来生长的部位周围或者手术的通道上，形成一个个种植性肿瘤。这些脱落的恶性脑膜瘤细胞还可以通过血液到达肺部、腹腔等部位，形成远处转移病灶。这种种途径，都是有恶性倾向脑膜瘤越长越多的原因。

垂体是人体重要的内分泌器官，垂体瘤常常伴有内分泌的异常，其中最常见的一种垂体瘤类型就是泌乳素型垂体瘤，病人血中泌乳素增高，女性常表现为闭经，泌乳和不孕；男性也可因为泌乳素异常增高而出现性欲下降。而当肿瘤进一步增大的时候，还会压迫周围的神经引起视力下降等症状。泌乳素型垂体瘤目前首先考虑的是药物治疗，通过溴隐亭或者卡麦角林，大多数泌乳素腺瘤的泌乳素能够得到控制并下降，相应的症状也减轻或者消失，肿瘤逐渐缩小。但是，也有一部分的泌乳素腺瘤通过药物无法控制肿瘤生长和泌乳素升高，或者病人无法耐受药物的副作用，需要通过手术治疗。 　　郭女士在2年前诊断为泌乳素腺瘤，口服溴隐亭治疗，虽然泌乳素下降到了正常水平，但是在复查磁共振过程中发现肿瘤不但没有缩小，反而增大了，说明这是一种药物不敏感型的泌乳素腺瘤。我们对病人采取了手术治疗，在内镜下通过右侧鼻孔进入，进行肿瘤切除，手术中肿瘤切除彻底，手术后病人视力比以前改善，复查的泌乳素在不服药的情况下也下降到了正常水平，这样郭女士就不用再服用药物，定期复查就可以了。 　　垂体瘤常常引起视力下降，内分泌改变等症状，泌乳素腺瘤等部分垂体瘤可以先通过药物治疗，多数可以得到较好的控制。药物不敏感的垂体瘤或者其他类型没有对应药物治疗的垂体瘤，就需要通过手术治疗了，目前采用内镜技术经鼻垂体瘤大部分能取得良好的效果。

高级别胶质瘤相对于低级别胶质瘤而言，肿瘤的恶性程度更高，治疗效果更差。在目前的治疗模式下，即使通过显微外科手术先将肿瘤切除，然后再通过放化疗、肿瘤电场治疗等综合治疗，高级别胶质瘤的最终复发几乎不可避免。 　　但是高级别胶质瘤也是存在多种类型的，因此治疗后复发的时间也是长短不一的，少部分的高级别胶质瘤也可以生存超过5年甚至10年以上。而且，高级别胶质瘤复发后并非就完全没有治疗手段了，一部分复发的高级别胶质瘤还可以通过再次手术，并辅助放化疗以及靶向、免疫治疗等综合治疗手段，再次获得一定时间的缓解。 　　高级别胶质瘤再次复发后会转变成为恶性程度较低的低级别胶质瘤吗?一般来说，胶质瘤会从恶性程度低的低级别胶质瘤进展成为恶性程度高的高级别胶质瘤，但是不会反过来从恶性程度高的高级别胶质瘤转化为恶性程度低的低级别胶质瘤。不过，在实际的临床病例中还真有刚开始是高级别胶质瘤，但是在复发后病理诊断确实是低级别胶质瘤的病例。这实际是因为病理检查取材时没有取到高级别胶质瘤的成分，这一方面是因为高级别胶质瘤也是由高、低级别的胶质瘤细胞混合而成，病理检测取材时可能取到低级别成分。另外，高级别的胶质瘤经过经过手术切除和放化疗后，剩下的实际是坏死或部分坏死的肿瘤细胞，在病理取材时也可能取到的是这一部分组织。 　　高级别胶质瘤不会向低级别胶质瘤转化，对于第一次手术诊断为高级别胶质瘤而复发后却诊断为低级别胶质瘤的病例，需要核对两次手术的病理结果，结合胶质瘤生物学行为转换特征，才能做出正确的判断与制定合理的后续治疗方案。

在多数人看来，脑是人体最重要的器官，所以脑部如果长了肿瘤，症状一定非常严重。其实不然，脑部长了肿瘤后症状是否严重，取决于肿瘤的大小、部位、生长速度以及病人本身的状态等多个因素。而且，重要的是，脑肿瘤的症状严重程度与实际的病情并不总是一致。 　　脑肿瘤最常见的症状是肿瘤压迫神经等重要的功能区引起的症状，如果肿瘤位于运动、语言、脑神经或核团等位置，在肿瘤很小的时候就能影响这些重要的功能产生相应明显的症状。这些部位的肿瘤多数在很小的时候就能发现，因为早期症状就很明显，能够引起大家足够的重视。 　　如果肿瘤是生长在距离这些部位相对比较远的部位，也就是相对的功能“哑区”，可能要等肿瘤长得比较大能够压迫这些结构的时候，或者肿瘤体积比较大形成颅内压力增高的时候，才能产生明显的颅内压增高的症状，如头痛、恶心、看东西模糊等。在医学上有个重要的压力容积曲线来解释这个问题，简单的说就是当肿瘤体积在一定的范围内的时候，人体是能够适应的，而当肿瘤体积超过了这个阈值的时候，人体就无法适应了，就会产生很明显的症状。打个简单的比方是你往一个杯子里面加水，水就好比是肿瘤，当水的体积小于杯子的时候，即使往里面加水，水也不会出来，相当于人体能够适应没有症状；但是当水的体积已经接近杯子的容积，只要再增加一点点水就会溢出来，相当于产生明显症状。 　　肿瘤的生长速度快慢也是症状是否明显的一个因素，有的肿瘤很“狡猾”，它的生长速度很慢，在肿瘤的生长过程中，人体通过调节和适应，表现的症状并不明显。但是如果肿瘤生长速度很快，肿瘤体积在短时间内就会明显的增大，人体来不及适应和变化，就容易产生明显的症状了。 　　症状是人的主观感受，所以病人本身的状态也是症状是否明显的一个重要因素。有的人比较敏感，对于身体出现的一点点早期不适的先兆很警惕，就会积极的去检查，相对也容易发现脑肿瘤。而有的人对于自己身体没有太关注，或者说有的人很能“抗得住”，对于早期出现的轻微症状没有太在意，认为是没有症状，或者出现了症状但没有想到是脑肿瘤引起的。 　　虽然每个人症状严重程度不同，但是症状是否明显与脑肿瘤是否严重是不对应的。有的人症状明显但是治疗效果很好，有的人症状虽然不明显，但实际已经很严重了，需要尽快处理。

脑膜瘤在颅内并不少见，随着MRI和CT检查的普及，大量没有症状的脑膜瘤得以及时的发现，判断这部分脑膜瘤生长速度的快慢对于制定最佳的治疗方案尤其重要。一般来说，良性的脑膜瘤总体上来说生长速度比较缓慢，而恶性的脑膜瘤则生长速度比较快。但是MRI和CT难以区分良性与恶性的脑膜瘤，这给医生判断脑膜瘤生长的速度造成了困扰。 　　很显然，对于生长速度比较快的脑膜瘤，需要及时的手术切除，而对于生长速度比较慢的脑膜瘤，如果不是生长时间长而导致体积很大已经压迫脑组织或者造成颅内压力明显增高，手术切除的急迫性没有生长速度快的脑膜瘤那么高。对于体积比较小，而生长速度比较慢的一部分脑膜瘤，甚至可以采用先观察的方案。但是，脑膜瘤的生长速度不定，目前难有有效的方法准确判断其生长速度。 　　良性的脑膜瘤可以在一定时间内不生长，也可以呈线性或者指数级生长。所以可以看到对于一部分暂时没有选择手术而是观察的脑膜瘤病人，有的可以在此后数年连续的磁共振复查中，肿瘤的体积都没有变化，但也有很大一部分会持续生长，表现为在磁共振复查中肿瘤体积的增大。而非良性的脑膜瘤，则一般都会生长，而且多数呈指数级生长。 　　在治疗脑膜瘤时，不但要考虑脑膜瘤目前对于身体的危害，也要考虑脑膜瘤以后可能对身体造成的危害，因此需要考虑脑膜瘤的生长速度。只有全面综合评估脑膜瘤对身体的危害，病人的身体状态等多方面因素，才能制定最有利于病人的个体化治疗方案。

胶质瘤是常见的脑肿瘤，随着磁共振和CT的普及，越来越多的胶质瘤得以早期发现。其中，有一部分病人在磁共振诊断为胶质瘤时，症状并不明显，所以难以接受开颅手术的创伤和风险，希望采用比较保守的治疗方式，或者说不手术而是选择观察。那这种治疗方式是否可行呢？ 　　对于磁共振诊断为高级别胶质瘤甚至胶质母细胞瘤的病人，观察是不合适的，因为这种类型的胶质瘤即使在发现的时候肿瘤体积较小，但是因为肿瘤生长的速度很快，所以很容易造成瘫痪等严重的神经功能障碍甚至威胁生命危险。而如果磁共振发现的高级别胶质瘤体积较大，甚至已经有一定的神经功能障碍，就更加不适合观察而需要尽快手术治疗了。 　　对于磁共振诊断的低级别胶质瘤，在现在分子诊断的背景下，选择观察的低级别胶质瘤越来越少。因为即使是肿瘤位置位于脑深部或者直接手术时神经功能损伤的风险大的低级别胶质瘤，也可以通过立体定向活检获得病理组织而明确诊断，从而确定后续的治疗方案。另外低级别胶质瘤也会缓慢生长，甚至在生长的过程中发生恶性转换而生长加速，所以对于低级别的胶质瘤也需要积极处理。 　　但是对于手术难以获得组织标本或者获得组织标本会引起严重的神经功能损伤甚至死亡的低级别胶质瘤病人，权衡治疗的风险和获益，可以暂时选择观察。亦或者低级别胶质瘤在磁共振上的影像并不典型时，也可能是其他的非肿瘤病变时，也可采用相对保守的治疗方式。因此，磁共振诊断为胶质瘤时，一般需要立体定向活检或者手术切除的干预方式获得好的治疗效果，极少数特殊情况下也可选择观察的方案。

《韩非子》中有一篇《扁鹊见蔡桓公》的小故事，说的是蔡桓公讳疾忌医，最后病入骨髓、体痛致死的寓言故事，这个故事从另一个侧面也反映出扁鹊高超的医术，在蔡桓公病情发展早期症状不明显的时候就能诊断出来了。随着现代科技的发展，特别是CT和MRI在脑部检查中的应用，大部分脑肿瘤在没有明显症状或者比较症状轻微的时候就能够诊断出来。 　　那这些通过磁共振诊断出来的脑肿瘤严重吗？脑肿瘤的严重程度有两个重要方面需要考虑，一个是肿瘤的性质，一个是肿瘤的发展程度。肿瘤的性质简单说就是肿瘤的良恶性程度，一般来说，良性肿瘤的生长速度比较慢，从症状不明显到引起严重后果的过程比较长，病情相对比较轻。但是恶性脑肿瘤多数在数月甚至数周内快速生长，即使CT或者MRI发现的时候症状不明显，也会在短期内因为肿瘤体积的增大而症状明显加重，甚至威胁到生命安全。 　　肿瘤的发展程度一般与肿瘤的大小有关系，在肿瘤体积比较小的时候，症状往往不明显，肿瘤体积明显增大后神经功能症状往往就比较显著。即使是良性的脑肿瘤，在缓慢生长的过程中，在早期虽然症状并不明显，但是一旦超过一定的体积超过身体的代偿极限，即使体积再增大一点点，也会引起明显的无法耐受的症状。而对于恶性的脑肿瘤，肿瘤生长速度快突破代偿极限的速度也更快，相应的威胁到生命的过程更短。 　　通过CT或者MRI判断肿瘤体积的大小比较准确，但是对于脑肿瘤良恶性的判断则未必完全正确，只能够大致诊断肿瘤的良恶性。但是脑肿瘤的严重程度还与其他多种因素相关，比如治疗的风险和效果，有的脑肿瘤手术治疗风险很大或者没有有效的治疗方法。脑肿瘤大小、性质、部位等决定了其对于身体的危害，需要根据脑肿瘤的这些特点选择个体化的治疗方法。

听神经瘤是起源于前庭神经鞘膜细胞的一种良性肿瘤，早期听力受到影响时因为对侧听力正常而往往难以被发现，等肿瘤体积比较大时再发现，听力多数已经完全受损而难以恢复了。而等肿瘤的体积进一步增大时，还会压迫后组颅神经以及三叉神经等引起吞咽困难、面部感觉异常症状，压迫小脑、脑干等引起走路不稳、肢体活动障碍等症状，甚至还会引起脑积水导致头痛等症状。 　　体积较大的听神经瘤主要治疗方法是手术切除，但是由于听神经瘤所生长部位的神经较多，手术存在一定的神经损伤风险。多数一侧听力已经丧失的大型听神经瘤即使手术切除了肿瘤，听力功能仍然难以有效恢复。同时因为肿瘤与面神经粘连紧密，很多大型听神经瘤手术切除后存在面神经损伤导致的面瘫风险。现代的显微神经外科技术提高，以及神经电生理监测技术的普及，能够帮助手术医生在听神经瘤切除手术过程中寻找和保护面神经，减低了手术后面瘫的风险。 　　对于听力已经不可恢复的大型听神经瘤，手术切除肿瘤的过程中重点要保护的是面神经的功能。大型听神经瘤切除面神经功能的保护一方面需要神经外科医生娴熟的操作技巧，另外一方面也需要电生理监测对于面神经的识别，将两者结合起来将有助于提高面神经功能的保护。