胸外科

肺磨玻璃结节吃什么好？肺磨玻璃结节饮食禁忌（饮食，运动）肺部小结节吃什么食物可调理 　　肺磨玻璃结节或者肺部结节患者饮食注意事项的总纲要： 　　（1）如果是怀疑恶性肿瘤，要积极做手术前准备，如果是考虑良性，要积极调整，一方面避免刺激结节增长，另一方面做好万一将来肺结节病灶增大，需要手术的准备。 　　（2）未雨绸缪，万一需要手术的话，长远的看，就要保护好肺功能，避免反复的感冒或肺炎，特别是秋冬季节，又特别是年纪大的患者。推荐秋冬季节可以打打流感疫苗，肺炎疫苗。胸腺肽长期用，意义不大。 　　（3）如果有老慢支，肺气肿，或者是COPD，此类疾病，需要及时戒烟，用药调整肺功能，延缓肺功能的进一步降低。需要控制体重，体重过重，加重心肺功能负担，万一手术，更加危险。 　　（4）如果有糖尿病，高血压此类疾病，积极调整，平素要控制好血糖、血压，万一需要手术，如果血糖、血压调整不好，也影响手术的决策。 　　（5）如果有反复的胸闷胸痛，怀疑冠心病的症状时，要去做冠状动脉造影，排除冠心病。万一需要手术切肺，冠心病可影响很大。 　　（6）到底什么能吃，什么不能吃？海鲜能吃吗？螃蟹能吃吗？羊肉能吃吗？火锅能吃吗？少量红酒可以吗？奶茶呢？可乐呢？ 　　每次听这种问题，谢医生，头都大了，这些问题都有些奇葩，我的答案是，都可以，如果什么都不能吃，这也不能吃，那也不能吃，岂不是要变成老古董，那么生活还有什么乐趣？都可以吃，这里就是一个度的问题，过犹不及，不要过度，偶尔吃吃肯定没问题。 　　以下是具体的分析： 　　一、戒烟 　　1.如果既往有吸烟，需要严格戒烟。吸烟是明确致癌因素，万一需要手术，吸烟增加手术难度，增加围术期风险。 　　2.如果有二手烟接触，需要严格避免二手烟接触，二手烟接触史包括年轻时，接触父母的二手烟，结婚后配偶的二手烟，或者工作场所，同事的二手烟，老了以后，在家里吸儿子的二手烟。有些老年女性，自己一辈子没吸过烟，但吸了一辈子的二手烟。 　　二、避免在雾霾天户外运动或跑步 　　谢冬大夫有几个20岁出头的磨玻璃结节年轻患者，恰恰是户外长跑爱好者。 　　三、避免家庭环境中装修材料的影响，避免接触氡 　　四、控制体重、运动和饮食对癌症预防的重要性 　　对绝大多数不吸烟的患者而言，癌症风险最重要的可变决定因素就是控制体重、饮食的选择和身体运动的水平。虽然遗传易感性会影响患癌症的风险，在种群和个人中癌症风险大部分的变异并不是取决于遗传因素。体重对于肿瘤预后的影响是一个“U”字型曲线，体重过轻（营养不良），或者体重过重（营养过剩）都是引起预后较差的因素。 　　缺少运动和不健康的膳食模式也是高危因素。保持标准体重、坚持运动、健康饮食，可以大大减少人一生患癌症或死于癌症的风险。 　　1.维持健康的体重 　　2.采取积极运动的生活方式 　　3.健康饮食，以植物类食物为重点 　　选择食物和饮料的数量可以帮助达到和维持健康体重；限制加工肉类和红色肉类的摄入（谢冬大夫的意思就是，不要营养过剩，不是完全不吃肉，完全不吃肉，长期素食肯定会引起严重贫血）；每天吃至少2.5杯的蔬菜水果；选择全谷类食物来代替精制谷物。 　　五、预防的药物 　　目前还没有证实某种药物对于磨玻璃结节有预防作用，或者控制其发展的作用。（这实际是一个肺癌化学预防的问题）。目前流行病学证实，阿司匹林、二甲双胍具有一定抗肿瘤作用，因此，对于老年GGO患者，特别是合并心血管病的患者，可以考虑口服小剂量阿司匹林（100mg每天，要注意有胃肠道出血、颅内出血的风险，一定要医师评估后使用，不要随意和其他抗凝药物一起使用），同时降低心脑血管疾病风险；合并糖尿病患者，可以考虑口服二甲双胍控制血糖(这2个药只是可以考虑，不是推荐，目前还没有直接证据，证实有效)。 　　六、关于饮食和癌症的常见问题 　　海鲜 　　谢大夫，肺磨玻璃结节需要忌嘴吗？很多人说海鲜不能吃，鸡不能吃，鸡蛋不能吃！”对于西医来说，磨玻璃结节患者没有特别禁忌的食物，只要注意营养均衡容易消化即可，无论是海鲜、江鲜，还是河鲜，如果喜欢吃，就吃一些，很多美国人基本都不吃淡水鱼，他们只吃海鱼，也没出现肿瘤患者预后特别差的情况。千万不要被一些没有根据的“经验”，把自己的生活封闭在狭小的空间。 　　保健品 　　谢大夫，需要吃保健品吗？且不说诸如虫草或铁皮枫斗之类的是否重金属超标，但目前无任何证据表明这些贴着“中医”标签的保健品对磨玻璃结节的治疗控制有好处，以后会否有证据我不知道，但现在是经不起推敲的。或者我们换一个思维，白种人没有保健品，是不是他们的疾病治疗效果就比我们差？ 　　酒精 　　谢大夫，饮酒会增加癌症风险吗？是的。饮酒会增加口腔癌，咽癌，喉癌，食管癌，肝癌，肠癌，乳腺癌的风险。饮酒的人应该限制饮酒量，男性每天不能多于2杯，女性每天不能多于1杯。一杯酒被定义为330ml的啤酒，140ml的白酒。饮酒与吸烟同时存在增加癌症的风险远远大于单一的饮酒和吸烟对癌症风险的影响。但逢年过节，偶尔喝一点，没问题。 　　抗氧化剂 　　抗氧化剂包括维生素C，维生素E，类胡萝卜素和一些其他的植物营养素。研究发现，吃较多富含抗氧化剂的水果蔬菜的人们，可能会降低其某些癌症风险。目前建议就是通过食物获取，而不是吃抗氧化剂药片。 　　鱼类 　　吃鱼可以预防癌症吗？目前没有证据。 　　大蒜 　　谢大夫，大蒜能防癌吗？一些研究发现大蒜可能会降低肠癌风险。大蒜和其他洋葱科食物，可能被包括在多种蔬菜范围里，被推荐为可以预防癌症。 　　肉类：烹饪和储存 　　应该避免吃肉吗？许多流行病学研究证实了摄入大量的加工肉类与增加的肠癌胃癌风险的关系。这种关系可能部分原因是因为亚硝酸盐，它被添加到许多午餐肉，汉堡和热狗中，为了保持颜色和防止致病菌污染。罐头肉、烟熏肉、腌肉、香肠、火腿，增加了潜在的致癌化学物质的接触，因此应该尽量减少。 　　有机食品 　　被标有“有机”食物是不是可以更有效的降低癌症风险？目前，没有研究可以证明有机食品是否可以降低癌症风险，或者比其他农耕方法生产的产品带来其他更多的健康好处。 　　硒 　　什么是硒，它能降低癌症风险吗？只是动物研究表明，硒可以预防癌症，但是人体实验没有结果。没有可靠的证据表示硒补充剂可以降低癌症风险。所以，不建议食用硒补充剂，应该要避免服用高剂量的硒补充剂，因为容易引起硒中毒。 　　大豆类产品 　　以大豆类为基础的食物可以降低癌症风险吗？ 　　大豆中含有一些植物营养物质，也是异黄酮植物营养素很好的来源，它可以降低雌激素活性，可能可以预防性激素依赖性癌症。食用传统的大豆类产品，如豆腐可以降低乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌风险，但肺癌不是性激素依赖型肿瘤。总体而言，食用豆制品能否预防癌症，目前还不确切。 　　茶 　　谢大夫，喝茶（绿茶或者红茶）能够降低癌症风险吗？喝茶不一定能预防癌症，但喝茶是较为健康的生活方式。但注意喝茶期间，避免与服用药物，在同一时间，以免影响药物代谢。 　　反式脂肪 　　反式脂肪会增加癌症风险吗？反式脂肪包括人造黄油或者起酥油。反式脂肪和癌症风险不明确。建议减少或者避免食用反式脂肪，因为它对增加脑梗、心梗等心血管疾病的风险。 　　蔬菜和水果 　　吃蔬菜和水果会降低癌症风险吗？是的。虽然食用蔬菜和水果可以降低癌症风险的充分证据被削弱了，因为最近发表了更多的无效研究或者只有微弱影响的研究，整体的证据表明，食用蔬菜和水果可以降低一些癌症的风险，包括肺癌、口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、胃癌和肠癌。不同种类的蔬菜和水果可能会不同程度的降低某些癌症风险。蔬菜和水果中哪种化合物最有可能防癌目前还不知道，不同的蔬菜和水果也许富含不同种类的、可以防癌的植物营养素。近期研究发现，增加蔬菜和水果的摄入可能有助于降低肥胖风险，因此，很有可能可以间接的防癌。最佳建议是每天使用至少2.5杯的多种颜色的蔬菜和水果。 　　素食饮食 　　谢大夫，素食饮食能够降低癌症风险吗？素食主义不一定能防癌，长期素食主义有可能导致营养不良，缺铁性贫血，进而影响抗肿瘤治疗的应用。 　　维生素C 　　维生素C可以降低癌症风险吗？许多研究发现食用富含维生素C的食物与降低癌症风险有关。但直接吃维生素C片剂或泡腾片没有作用。目前没有证据表明VitC能防癌，建议慎重考虑。 　　其他明确的致癌物：酸菜鱼中的酸菜，槟榔，染发剂。 　　药物的影响 　　多数药物对于磨玻璃结节影响不大，胰岛素注射对于某些肿瘤的生长有促进作用，而二甲双胍，阿司匹林等药物有抑癌作用，因此，合并糖尿病的患者，如果能够应用药物控制血糖，尽量避免应用胰岛素，最好口服二甲双胍控制血糖。长期酗酒有致癌因素，偶尔饮酒，不会影响。

一、胸腺瘤术后要不要放疗？ 　　1、绝大多数胸腺瘤术后不需要化疗，I期，IIa期，A型，AB型，B1型胸腺瘤术后一般不主张放疗，IIB期，III期，IV期，B2，B3以及C型胸腺瘤需要考虑放疗。 　　2、如果不是根治性手术，有病灶残留，需要进一步行放疗。 　　3、如果术中无意中发现胸膜转移，需要行转移侧的肋膈角的切线位放疗。 　　I期镜下和肉眼下，肿瘤包膜均完整 　　IIa期镜下有包膜外侵犯 　　IIb期肉眼下侵犯周围脂肪组织，或大体上邻近但没有突破心包或纵隔胸膜 　　IIIa期肉眼下侵犯到心包或肺，不伴有大血管侵犯 　　IIIb期肉眼下侵犯到心包或肺，伴有大血管侵犯 　　IVa期胸膜或心包内播散 　　IVb期淋巴转移或血源性转移 　　WHO胸腺瘤组织学分型： 　　A型胸腺瘤:髓质型或梭形细胞胸腺瘤； 　　AB型胸腺瘤：混合型胸腺瘤； 　　B1型胸腺瘤：富含淋巴细胞胸腺瘤； 　　B2型胸腺瘤：皮质型胸腺瘤； 　　B3型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌； 　　C型胸腺瘤：胸腺癌。 　　二、如果是胸腺癌，需要进一步行化疗 　　常用的化疗方案： 　　1、CAP方案顺铂+多柔比星+环磷酰胺 　　2、ADOC方案激素+顺铂+多柔比星+环磷酰胺 　　3、EP方案：类似于小细胞肺癌依托泊苷+顺铂 　　4、VIP方案：依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂 　　三、胸腺瘤术后要不要靶向治疗？ 　　胸腺瘤靶向药物研究是近年来研究的热点，相关基因有表皮生长因子受体（EGFR）、Kit、血管内皮生长因子（VEGF）、Kras、人表皮生长因子受体2（HER-2）等,虽然积极探索，但多数效果不佳。 　　四、胸腺瘤术后要不要进行免疫治疗？ 　　近年来，免疫治疗成为肿瘤治疗热点，胸腺瘤30%的患者合并免疫性疾病，目前免疫治疗对于胸腺瘤的治疗仍存争议，目前如果是胸腺癌或侵袭性胸腺瘤患者，其他治疗无效，在做免疫评估后，可以考虑免疫治疗。

80多岁了，肺部纯磨玻璃结节还要开刀吗？ 　　临床工作中，经常会碰到这样一类患者，80多岁了，患者被家属，用轮椅推进来。或者家属自己带着厚厚一摞的CT片子，来代诊。这些患者体内发现小的磨玻璃结节，或者比较纯的磨玻璃结节，要求谢医生手术切除。 　　其实这类患者根本不必紧张，这种状况下磨玻璃结节一般生长，也比较缓慢，较小的结节，即使是早期肺癌，不一定会影响到患者的寿命，或者生活质量。（有些患者可能等到去世，他的肺癌也不会进展到危及生命的程度，这种肺癌是不需要治疗，也不要告知患者，治疗或告知患者只会增加患者本身的精神压力）。患者本身的体质也可能无法耐受手术切除或化疗，贸然的手术，即使是微创手术，也有可能给患者带来较大的影响，甚至影响患者将来的生活质量。 　　80岁以上的纯磨玻璃结节或较小的磨玻璃结节，选择手术，一定要慎之又慎。此类患者，一般是推荐患者密切随访，如果变化不大就继续随访，如果病灶，突然变大，可考虑做局部放疗，对于患者体质以及生活质量影响较小。

什么是冠脉钙化？需要治疗吗？ 　　我们做胸部CT检查时,结论里除了提到肺部情况外,经常还可以见到“冠脉钙化”等字眼。既往传统CT看不出钙化，目前薄层的胸部ct,能够看到心脏的冠脉钙化。那么,究竟冠脉钙化是什么意思,有没有危害呢?冠脉钙化到底提示什么呢？ 　　 一、什么是冠脉钙化？怎么看出来呢？ 　　CT片子里的冠脉钙化是指CT里沿冠脉走行分布的小亮点（钙化点）。冠状动脉就是给心肌供血的血管，我们常说的冠心病，就是指，这个冠状动脉狭窄、堵塞引起的心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭等情况。 　 　二、冠脉钙化是什么原因造成的？ 　　冠状动脉钙化（即在Ct上所见的钙化斑块的聚集）的风险因子包括：已确定的心脏病风险因子，如男性、较年长的年龄、葡萄糖耐受不良、烟草的使用、血脂异常（脂蛋白代谢性疾病，其中包括高胆固醇血症）、高血压、肥胖症等。 　 　三、冠脉钙化是否等同于冠脉狭窄？ 　　冠状动脉狭窄百分比与钙化程度呈中度相关性。Mautner等观察到，＞75%狭窄的冠状动脉节段，在CT上有54%显示有冠状动脉钙化，而在51%～75%、26%～50%和1%～25%的狭窄病变中仅仅分别有41%、23%和6%显示有冠状动脉钙化。但冠脉钙化不等同于严重的冠脉狭窄，冠脉钙化，提示患者可能存在冠脉狭窄。 　　 四、冠脉钙化患者需要做什么进一步检查？ 　　冠脉钙化也要看程度和患者症状，如果钙化只是冠脉上的点状钙化，这种程度，多数问题不大。如果是长节段，大范围的钙化，同时，患者如果既往有胸闷胸痛症状，就要怀疑冠心病的可能性。这种情况下，一般推荐先做一个冠脉CT，冠脉CT就是精细的视角，专门看冠状动脉血管的CT，通过冠脉CT（冠脉CT是无创检查，类似于常规增强ct，需要打造影剂），能够初步评估一下心脏冠状动脉有无狭窄. 　　如果冠脉CT提示有冠脉狭窄＞75%,可能需要进一步检查，比如做更精准的冠脉造影，或放置冠脉支架治疗。冠脉造影是有创检查，通过导管，做介入手术，评估冠脉情况（患者需要大血管插管，并在放射检查下完成）。 　　总结一下，心脏冠脉钙化只是一个CT影像表现，一旦出现这种表现，第一不要过度解读，不要过度紧张，这个不等同于冠心病，有症状的患者，或者年纪比较大，血脂高的患者，推荐做一下冠脉CT,进一步检查。

排斥反应就是指人体对于移植到体内的异体组织或器官，产生一种针对移植物攻击、破坏和清除的免疫学反应。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种；通常在术后前三个月至少会有三次急性排斥反应，而慢性排斥反应是大部分患者都会存在；轻度的慢性排斥反应对患者生活不会有任何伤害，而重度的就需要再次进行肺移植；急性、慢性排斥反应主要通过以下方面进行区分：从起病特点来区分，急性排斥反应是术后短时间内发生，慢性排斥反应是时间长了才会有；病理学上的区分也有不同，二者的免疫细胞的攻击强度和持续时间不同；急慢性排斥反应的诊断主要是靠肺的活体组织检查来进行，同时可以辅助临床的肺功能监测来完成；对于急性排斥反应的治疗包括常规维持治疗和冲击治疗；平时常规药物的维持治疗，常用药有环孢素、激素等；冲击治疗就是对确定的或高度怀疑的急性反应进行激素的冲击治疗；慢性排斥反应的治疗主要是通过加大免疫抑制剂来完成；急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终生性的。 　　1、急性细胞性排异反应（acutecellularrejection，ACR）和淋巴细胞性细支气管炎 　　ACR主要是由T细胞识别移植物主要组织相容性复合体而产生，目前被认为是AR的主要形式。 　　2、抗体介导的排斥反应（antibodymediatedrejection，AMR） 　　AMR是由识别外来移植物，产生供体特异性抗体（donorspecificantibody，DSA）而引起的一种排斥反应，DSA是AMR发生、发展的重要危险因素。肺AMR的定义包括循环DSA、移植物功能障碍、异常的移植物病理、毛细血管CD4沉积。 　　3、慢性排斥反应 　　慢性排异表现包括以慢性小气道阻塞性改变为特征的BOS，和以限制性通气障碍、周边肺纤维化改变为特征的限制性移植物功能障碍综合征（restrictiveallograftsyndrome，RAS）。慢性排斥反应是影响移植物长期存活和导致慢性移植物失功的首要原因[17-18]，发生于移植后数月或数年，表现为移植器官功能的进行性减退，并有特征性的组织学和影像学变化。术后出现PGD、AR、感染是BOS发病的独立危险因素，细菌、真菌、病毒感染与BOS发病相关（特别是绿脓杆菌、曲霉菌、巨细胞病毒），避免这些并发症有助于降低术后BOS发病率，开展肺再移植，可以治疗慢性排异导致的移植物功能丧失。

一、什么是免疫治疗 　　正常情况下，人体免疫系统(警察系统)可以识别并清除癌细胞（坏蛋分子），但狡猾的癌细胞，能够通过各种隐蔽的方式，蒙混过关，其中，非常重要的一种方式就是PD-1,以及PDL1系统，在这个过程中，机体的免疫系统就像是警察系统，负责抓机体内部的坏蛋（癌细胞），癌细胞虽然也有种种表面特征，比如它的身上的纹身（基因突变），但它们身上还有一张良民证（PDL1蛋白），它们总是能靠着这张良民证来蒙混过关，欺骗机体的免疫系统（警察），因此PDL1免疫治疗就是阻断癌细胞的良民证，从而动员机体自身的免疫系统（警察）来杀死癌细胞。 　　 二、哪些患者能从免疫治疗中获益 　　不伴有EGFR突变、ALK突变或ROS1突变的患者，能够从免疫治疗中获益，伴有EGFR突变的患者，直接应用免疫治疗，效果不佳。因此，一般开展免疫治疗之前，常规建议行基因突变检测。 　　 三、哪些不可切除的肺癌能通过免疫治疗获得手术机会 　　最常见的就是吸烟引起的肺鳞癌，肺腺癌患者基因突变（EGFR\ALK等）的概率比较高，有机会进行靶向治疗，而吸烟的鳞癌患者90%-95%的患者无法接受靶向治疗。抽烟导致的肺癌基因突变更多，更为混乱。通过基因测序表明，吸烟的肺癌病人基因突变的数目是不吸烟者的10倍还多。免疫治疗是通过激活人体内的免疫细胞，杀伤癌细胞。基因突变越多，免疫细胞越能识别出肿瘤细胞，杀伤效果越好。这就是为什么免疫治疗对吸烟诱发的肺鳞癌效果好的原因。 　　过去这些中晚期鳞癌患者，由于长期抽烟，导致自身体质比较弱，合并肺气肿或间质性肺炎，肺功能低下，直接手术，要么无法直接根治，要么，由于切除范围过大，肺功能低下原因，而无法接受手术切除。既往的化疗和靶向治疗，疗效有限。目前，有些患者的化疗联合免疫治疗后，病灶可以明显缩小，甚至消失，从而给这部分患者提供了手术的机会。 　　 四、目前常见的免疫治疗药物有哪些？ 　　1、帕博利珠单抗（K药，可瑞达，Keytruda） 　　2、纳武利尤单抗（商品名：欧狄沃，Opdivo，俗称O药） 　　3、特瑞普利单抗（拓益） 　　4、德瓦鲁单抗（durvalumab） 　　5、替雷利珠单抗（商品名：百泽安） 　　6、阿替利珠单抗 　　7、卡瑞利珠单抗(艾瑞卡) 　　8、信迪利单抗注射液 　 　五、免疫治疗有哪些副作用？ 　　免疫性肺炎，免疫性甲状腺炎，免疫性心肌炎等。免疫治疗也是有风险的，因此，免疫治疗之前，最好进行一下基础免疫水平的评估。当然获益与风险并存，每一种药物都是双刃剑。 　　 六、免疫治疗应该什么时候用？ 　　一般主张早期应用免疫治疗，因为免疫治疗是通过动员机体自身的免疫力来攻击癌细胞，早期患者免疫力，体质比较好，整体的免疫力高，攻击能力强。而晚期肺癌患者，往往经历过多次治疗，体质虚弱，免疫治疗的疗效相对也比较差。因此，如果有机会，还是建议早期应用免疫治疗。 　 　七、为什么要早用免疫治疗药物？ 　　确诊肺癌后的，首次治疗尤为重要，与癌细胞的短兵相接。因为免疫治疗一般也要跟化疗联合，如果早期单用化疗，没有应用免疫治疗，化疗2-4个疗程后，很多患者已经出现严重化疗后副反应，或者已经被化疗打趴下，但疗效不佳，而无法耐受后续更多的化疗联合免疫治疗。 　　八、既然免疫治疗那么好，我们可不可以只用免疫治疗，而不手术？ 　　有不少患者，在免疫治疗之后，甚至出现了癌细胞完全消失的情况，那么是不是就不用再手术了？肺癌是一类癌细胞的混合体，其中有不同的肺癌亚型，有些亚型可能对于免疫治疗比较敏感，如果治疗后，有可能不敏感的肺癌，反而复制扩增的更严重，从而导致疾病的复发，因此，对于免疫治疗后明显退缩的病灶，还要斩草除根，彻底切除肺癌的根源。