普外三病区（肝胆胰脾）

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 摘要： 患者为67岁女性，是一位老糖尿病“病友”了，由于未规律控制血糖，出现反复寒战、高热，就诊后确诊为肝脓肿。患者住院后给予胰岛素泵控制血糖、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，及介入肝脓肿穿刺引流术，同时给予保肝药物及静脉营养支持治疗后患者症状逐步消失，最后患者顺利出院。 【基本信息】女、67岁 【疾病类型】肝脓肿 【就诊医院】郑州人民医院南部院区 【就诊时间】2022年4月 【治疗方案】手术治疗（介入肝脓肿穿刺引流术）+药物治疗（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、复方甘草酸苷注射液、复方氨基酸注射液、布洛芬胶囊） 【治疗周期】住院治疗15天，1月后门诊复诊 【治疗效果】引流管已拔除，复查各项指标均正常，临床治愈 一、初次面诊 患者因发热就诊于发热门诊，接到发热门诊的会诊电话后，我前往发热门诊查看，第一眼看到患者发现精神状态非常差，通过询问病史得知反复寒战、高热4天，刚开始表现为发热，伴右上腹部不适，逐步出现恶心、呕吐等伴随症状，后出现寒战、高热，体温最高达40.3℃，无腹胀、腹泻，无咳嗽及咳痰等其他伴随症状，就诊于社区门诊后给予输液治疗(具体方案不详)未见明显好转，反复多次发热后于发热门诊就诊。发热门诊急查血常规提示：白细胞21.60×10^9/L；中性粒细胞百分比91％。肝胆胰脾B超提示：肝左叶不均质回声团块，内含液性暗区，边界不清晰，考虑肝脓肿，建议住院治疗。患者神志清，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重未见明显变化，既往史：患有2型糖尿病病史10年余，平时不规律口服盐酸二甲双胍片及格列齐特片，血糖控制欠佳。查体：皮肤黏膜及巩膜无黄染，腹部平坦，肝区叩击痛阳性。 二、治疗经过 入院后，积极完善相关检查，肝功能提示：转氨酶及碱性磷酸酶轻度升高，低蛋白血症；胸腹部CT提示：右侧少量胸腔积液，肝左叶肝脓肿形成，空腹血糖21.6mmol/L，并安排了血培养检查。入院后，邀请内分泌科会诊给予胰岛素泵控制血糖，给予布洛芬胶囊退热药物应用，给予广谱抗生素注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，另外给予复方甘草酸苷注射液保肝药物及复方氨基酸注射液静脉营养支持治疗，嘱患者优质高蛋白饮食，监测血糖变化。 邀请超声介入科会诊符合肝脓肿穿刺引流术手术指征，建议手术治疗，患者虽然心里很抗拒手术，但是为了疾病快速康复，还是同意了手术治疗，入院第二天安排手术治疗，手术很快，痛苦也很小，术中抽出10ml黄白色脓液送细菌培养，术后患者仍有轻度发热，输液后症状很快消退，后期没有再次出现发热症状，血培养结果提示：金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌，后期追踪脓液培养也为该细菌，根据药敏结果调整敏感抗生素，治疗1周后复查肝胆彩超提示：肝左叶不均质回声直径较前缩小。 图1：腹部CT见肝左叶脓肿 图2：肝脓肿穿刺引流术外引流管 三、治疗效果 入院后患者糖尿病饮食，血糖控制在7-8mmol/L，未见异常波动。患者治疗10天后，复查血常规、肝功能等指标已基本正常，无发热、腹部不适等相关伴随症状，予以停用抗感染药物治疗。治疗2周，复查彩超见肝脓肿脓腔已消失，复查血常规、肝功能均在正常范围内，予以拔除穿刺引流管，引流管拔出后观察1天，无任何不适症状，随后办理出院手续，内分泌科宣教血糖控制方案。1月后，门诊复查肝胆彩超未见明显异常，患者肝脓肿已经治愈。 四、注意事项 很欣慰经过积极治疗，患者的肝脓肿已治愈。对于患者来说，一定要避免再次复发的诱发因素，出院后一定控制好血糖，规律监测血糖变化，定期到内分泌科调整药物。出院后，口服消炎药物治疗，定期门诊复查血常规、肝功能、腹部彩超等指标，根据复查结果停药，不可私自停药。若有寒战、发热及右上腹不适等相关症状及时复诊，预防肝脓肿再次复发。并告知患者日常生活中，调整饮食结构，注意荤素搭配，应该多吃营养丰富且容易消化的食物，避免辛辣、刺激的食物。平时增强体育锻炼，提高自身身体素质，增强身体抵抗能力。 五、个人感悟 患者为细菌性肝脓肿，在临床上虽然常见，但也容易漏诊，若治疗不及时，死亡率高达10％-30％，一旦形成并发症，治疗难度非常大，治疗前期，患者明显未足够重视该疾病，导致疾病进展迅速。肝脓肿的治疗在于早发现、早治疗，对于未成熟、直径较小的肝脓肿可选择全身支持治疗及抗感染治疗即可达到治疗目的，本文患者若能很早能得到正规的治疗，可在该阶段进行控制，但是患者从疾病明确已有手术指征。直径在3-5cm的单个成熟性肝脓肿，可以选择超声引导下肝脓肿穿刺引流，对于脓腔较大、分割较多，已形成并发症的肝脓肿建议手术治疗，术中放置引流管达到治疗目的。因此对于糖尿病患者反复出现寒战、高热一定要警惕排除是否得了肝脓肿，肝脓肿导致脓毒血症有感染性休克性的风险，甚至危及生命，因此一定要引起足够重视。

甲胎蛋白17.8ng/ml已经超过了甲胎蛋白检测正常值，是否严重要根据患者的病史以及影像学检查来判断。甲胎蛋白是临床上用于筛查肝脏原发肿瘤的重要标记物，很多的原发性肝癌患者会出现甲胎蛋白异常升高。而甲胎蛋白正常也并不能排除原发性肝癌的诊断，毕竟有将近1/3的原发性肝癌患者可以甲胎蛋白正常。 甲胎蛋白异常升高可以见于肝脏的慢性炎症，如慢性病毒性肝炎、肝硬化或者是其他的疾病，包括妇科肿瘤性疾病、生殖系统肿瘤疾病。也有一些正常人可以在定期体检的时候，发现甲胎蛋白轻度升高。 总体上来讲，甲胎蛋白17.8ng/ml升高并不明显。判断其异常要根据既往是否有过乙肝病毒感染、是否长期饮酒、是否有严重的脂肪肝、是否有肝癌的家族病史，再结合影像学检查包括腹部B超，必要的时候进行腹部增强CT或核磁，才能够判断这个指标是否和肿瘤相关，还是仅需要定期检查即可。

肝癌患者通常不会出现晚上大量出汗的情况，即大量出汗不是肝癌常见临床表现。一旦出现大量出汗需要检查原因，临床上常见的大汗原因如下： 1、低血糖：出现低血糖时，会出现心慌、大汗的情况，因此肝癌患者如果晚上有大量出汗，需及时检测是否有低血糖的存在； 2、感染：大量出汗可能是体温升高的过程，肝癌患者如果出现大汗的情况，需排除是否出现感染灶的情况，检查是否又合并腹腔或肺部的感染，导致大量出汗。 肝癌患者大量出汗，尤其是晚上大量出汗，不是常见临床表现，也不是特异临床表现。因此对于肝癌患者，出现晚上大量出汗的情况，要从其他方面寻找原因，最常见的要排除掉低血糖、其他部位感染的情况，给予针对性治疗与处理措施。