甲乳外科

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 摘要： 患者体检发现甲状腺结节后，为求进一步确诊来我院就诊，于门诊进行规范检查后进行超声引导下甲状腺结节的穿刺活检。病理诊断证实为甲状腺恶性肿瘤，尽快进行规范的甲状腺切除术及中央区淋巴结清扫术，防止甲状腺恶性肿瘤继续生长、侵犯周围重要器官，从根本上治疗甲状腺恶性肿瘤，改善了患者生存质量。 【基本信息】女、49岁 【疾病类型】右侧甲状腺乳头状癌 【就诊医院】哈尔滨医科大学附属第一医院 【就诊时间】2022年6月 【治疗方案】手术治疗（右侧甲状腺切除术伴甲状腺峡部切除术+右侧中央区淋巴结清扫术）+药物治疗（左甲状腺素钠片） 【治疗周期】住院治疗6天，1月后门诊复查 【治疗效果】甲状腺乳头状癌所在的甲状腺腺叶及峡部被规范、完整切除，有效避免肿瘤的继续生长、侵犯周围重要器官以及进一步转移 一、初次面诊 患者于1周前体检发现甲状腺结节，现为求明确诊治前来就诊。患者右侧颈部触及一花生大小肿块。患者的超敏促甲状腺素3.9454uIU/ml，游离甲状腺素0.94ng/dl，游离三碘甲状腺原氨酸2.34pg/ml，过氧化酶抗体2.08IU/ml，甲状腺球蛋白抗体1.23IU/ml。甲状腺超声检查示：右侧叶中上部可见大小约0.8cm×1.0cm低回声结节，边界模糊，轮廓欠规整，纵横比大于1，弹性评分：3分，TI-RADS分类：4b。门诊医师与患者充分沟通后进行超声引导下甲状腺结节穿刺，病理诊断证实为甲状腺乳头状癌。结合患者病史及相关检查，考虑为右侧甲状腺乳头状癌。 二、治疗经过 鉴于患者已进行了甲状腺结节穿刺，病理诊断证实为甲状腺乳头状癌，考虑为其进行手术治疗。患者住院后完善甲状腺CT以及必要的术前检查后，与患者及其家属进行充分沟通，为其进行了右侧甲状腺切除术伴甲状腺峡部切除术以及右侧中央区淋巴结清扫术，从根本上治疗甲状腺乳头状癌。由于患者为甲状腺乳头状癌，所以术后需长期服用左甲状腺素钠片进行内分泌治疗，并需要遵医嘱进行复查，必要时需要调整药量。 三、治疗效果 患者入院进行右侧甲状腺切除术伴甲状腺峡部切除术及右侧中央区淋巴结清扫术，由于乳头状癌所在腺叶及峡部已经被完整切除，因此有效避免了肿瘤的继续生长、及侵犯周围重要器官的风险，并避免了进一步转移。从根本上治疗了甲状腺恶性肿瘤，改善了患者的生存质量。术后患者病情稳定，且无不适症状，随后准予患者出院，住院时长6天，出院前嘱患者1个月后来院复查。 四、注意事项 很高兴患者经过治疗后症状得到了改善，但患者依旧需要注意部分其他事项： 1、左甲状腺素钠片的服用：左甲状腺素钠片服用后，要注意避免食用牛奶、豆浆等含有丰富蛋白质影响药物吸收的食物。患者还需遵医嘱进行复查，必要时需要调整服药剂量，以达到抑制甲状腺乳头状癌复发转移的作用； 2、饮食：许多甲状腺乳头状癌患者，术后需进行正常饮食，不必控制饮食中碘的含量。术后建议短时间内清淡饮食，适量饮水； 3、切口护理：甲状腺手术一般会在颈部留下一约5cm用可吸收线进行缝合的切口，术后一般不需拆线。1周内避免切口沾水以及颈部的剧烈活动。 五、个人感悟 对于像该患者一样体检发现甲状腺结节的人群，要警惕甲状腺恶性肿瘤的可能。甲状腺乳头状癌是最为常见的甲状腺恶性肿瘤，也是预后最好的病理类型。但当乳头状癌继续生长，体积增大到一定程度，便会侵犯周围器官（如气管、食管以及喉返神经等），从而产生相应的症状，所以甲状腺乳头状癌仍需尽快进行规范的手术治疗，以及严格的内分泌治疗。患者还需于门诊进行规律复查，监测甲状腺乳头状癌的复发与转移。

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护张大妈隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 摘要： 本病例主人公为70岁的张大妈，因“颈部肿物”来我院就诊。张大妈自述：4个月前突然发现颈部长了一个包，开始并未在意，但近期症状加重，影响吞咽，担心长了肿瘤，故来我院就诊。结合张大妈症状、病史及检查结果，考虑是甲状腺瘤。给予张大妈手术+药物治疗，治疗后，呼吸困难症状消失，各项指标均好转，生活质量明显改善。 【基本信息】女、70岁 【疾病类型】甲状腺瘤 【就诊医院】哈尔滨医科大学附属第一医院 【就诊时间】2022年2月 【治疗方案】手术治疗（左侧甲状腺切除术+甲状腺峡部切除术）+药物治疗（左甲状腺素钠片） 【治疗周期】住院治疗6天，1个月后门诊复诊 【治疗效果】呼吸困难症状消失，各项指标均好转，生活质量明显改善 一、初次面诊 张大妈于4个月前无意中发现左侧颈部肿物，约蛋黄大小。开始觉得不是什么大事，但近期颈部肿物增大明显，已经影响呼吸及吞咽，故来就诊。查体发现：颈部不对称，左侧颈部呈现饱满的状态。超敏促甲状腺素：9.5956μIU/ml；游离甲状腺素：0.94ng/dl；游离三碘甲状腺原氨酸：2.78pg/ml；过氧化酶抗体：0.33IU/ml；甲状腺球蛋白抗体：0.66IU/ml。甲状腺超声检查示：甲状腺左侧叶可见大小5.2cmX3.2cm实性结节，边界清晰，轮廓规整，其内可见少量囊性无回声区，弹性评分：2分。TI-RADS分级：4a类滤泡性腺瘤可能。结合张大妈的病史以及相关检查，考虑为伴有明显压迫症状的甲状腺肿瘤。 二、治疗经过 鉴于张大妈已经出现甲状腺肿瘤的明显压迫症状，考虑为其进行手术治疗。住院后完善甲状腺CT以及必要的术前检查后，甲状腺CT证实气管受压移位明显。与张大妈及其女儿充分沟通后，进行了全面的评估。虽然张大妈年纪较大，但其心肺功能较好，评估后判断能进行全麻手术。随后进行了左侧甲状腺切除术+甲状腺峡部切除术，术中快速病理证实为甲状腺瘤。手术解除肿瘤产生的局部压迫，从根本上治疗了甲状腺瘤。由于一侧甲状腺切除，术后需应用左甲状腺素钠片进行为期半年的补充治疗。再次期间需要遵医嘱进行复查，必要时需要调整药量。 （甲状腺CT） 三、治疗效果 进行甲状腺瘤所在腺叶的切除术后，从根本上解除甲状腺瘤对气管食管等重要器官的压迫，张大妈颈部恢复原有形态，呼吸困难症状消失，生活质量明显改善。术后6天，张大妈切口恢复良好，未出现化脓、感染等情况，复查各项指标均在好转，张大妈自觉身体良好、状态佳，遂准许出院。张大妈及家属对治疗效果表示满意。出院前嘱张大妈1个月后门诊复查。 四、注意事项 手术治疗及药物补充治疗后，张大妈病灶被切除，不良症状消失，身体逐渐恢复健康，作为医生真心为张大妈及家人感到高兴。但张大妈需要注意以下事项： 1、颈部锻炼： 术后建议张大妈进行适度、轻微的颈部运动，以免造成颈部切口粘连、肩颈部严重不适等情况发生； 2、饮食指导： 由于手术时张大妈需进行气管插管，对气管及咽喉部产生一定的刺激，为促进恢复，建议张大妈短时间内清淡饮食，适度多饮水； 3、切口护理： 张大妈在院期间由医生进行切口换药，出院后如无特殊情况，一般不需自行换药，可在出院1周后开始应用去疤痕的药物。 五、个人感悟 老年女性若出现颈部肿物，并伴有明显的压迫症状时，需警惕甲状腺瘤的存在。确诊甲状腺瘤后，若全身状态良好，能够耐受全麻手术，首选运用手术的方法进行治疗，从根本上解除甲状腺腺瘤对气管食管等重要器官的压迫，如本病例病患。但是有时甲状腺瘤增大，严重影响外观时，虽无压迫症状，也可进行甲状腺手术治疗。

自身免疫性甲状腺疾病主要是指慢性淋巴细胞性甲状腺炎，目前还没有特殊的治疗方法。如果甲状腺比较小，又没有明显压迫症状的患者，可以密切随访观察。 对于甲状腺肿大明显，并且伴有压迫症状的患者，可以采用左旋甲状腺片进行治疗，甲状腺肿可以随之慢慢缩小。如果有甲减的患者，则需要用甲状腺激素进行替代治疗。使用左旋甲状腺素治疗一年，大约有1/3的病人，甲状腺功能可望恢复到正常范围。

甲状腺穿刺是较小的手术操作，患者手术后休息半小时即可。 　　甲状腺穿刺术用于甲状腺肿大、甲状腺结节、甲状腺囊性病变等肿物性质的诊断，并指导治疗。此手术可以分为细针穿刺和粗针穿刺。甲状腺穿刺术一般采取局部麻醉，手术创伤很小，出血量极少，穿刺结束后应适当压迫穿刺点止血。一般平卧休息15分钟后做甲状腺超声检查，除外穿刺点血肿等并发症。如果术后出现轻度的肿胀和疼痛，不需要处理；若穿刺点迅速肿大，出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等情况，应及时处理。 　　此外，患者行甲状腺穿刺术后应禁食3小时，避免剧烈运动，避免大声说话及频繁吞咽，以免穿刺部位出血。

甲状腺腺体血供非常丰富，周边伴有气管、食管、神经、血管等重要的组织，手术风险较大。临床上依据甲状腺肿瘤具体的性质不同，又可以分为三级手术和四级手术。其中，甲状腺良性肿瘤，如甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿，行手术切除时属于三级手术，即中大型手术。由于良性肿瘤手术过程中不需要进行周边淋巴结的清扫，手术的创伤相对较小，术后并发症较小，愈合较快。 甲状腺恶性肿瘤手术的过程中需要行甲状腺全部切除，同时进行淋巴结清扫，术中损伤喉返神经、甲状旁腺的几率明显增加，手术风险较大，因此属于四级手术，即大型手术。

1、甲状腺功能化验： 主要是促甲状腺激素(TSH)的测定。TSH降低的高功能性热结节，较少为恶性，故对其甲亢进行治疗更为重要。TSH正常或升高的甲状腺结节，以及TSH降低情况下的冷结节或温结节，应对其进行进一步的评估（如穿刺活检等）。 　 　2、核素扫描： 放射性碘或锝的同位素扫描检查（ECT）是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会指出：“ECT检查的结果包括高功能性（比周围正常甲状腺组织的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率低）。高功能结节恶变率很低，如果患者有明显或亚临床甲亢，则需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时结节的恶变率较高”。但是ECT对于小于1cm的结节或微小癌常不能显示，故对此类结节不宜使用ECT检查。 　　 3、B超检查： 超声是发现甲状腺结节、并初步判断其良恶性的重要手段，是细针穿刺活检（FNA）实施可能性的判断标准，也是效益比最高的检查手段。欧美指南中均提及超声下可疑恶变指征，包括：低回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。国内有人曾将结节形态、边界、纵横比、周边声晕、内部回声、钙化、颈部淋巴结情况等方面对结节进行分析和评价，对比术后的病理结果，统计得出结节形态、钙化、内部回声情况在甲状腺结节的良恶性鉴别中更具相关性，可着重观察这方面特征（仅针对乳头状癌）。 　　 4、针吸涂片细胞学检查： 针吸活检包括细针穿刺活检及粗针穿刺活检两种，前者是细胞学检查，后者是组织学检查。对于B超发现的可疑恶变的甲状腺结节，可采用该方法明确诊断。目前一般采用细针活检，操作时病人仰卧，呈颈部过伸位。宜采用局部麻醉。强调多方向穿刺的重要性，至少应穿刺6次，以保证取得足够标本。穿刺时以左手示指中指固定结节，以右手持针筒，回抽针栓以产生负压，同时缓慢向外将针头拔出2mm，再刺入，重复数次后见针内细胞碎屑后停止抽吸，去除负压，拔出针头，脱开针筒，针筒内吸入数毫升空气，接上针头，并将针头内标本排到玻片上，要求能有1-2滴橘红色液体，内有细胞碎屑。然后涂片检查。

甲状腺囊肿需要检查甲功五项。甲状腺囊肿形成以后，也会破坏部分甲状腺滤泡，滤泡上皮细胞储存甲状腺激素也会受到破坏。但是部分人群可能破坏部分滤泡，其它甲状腺滤泡上皮细胞依然能够合成人体所需要甲状腺激素，能够对机体产生代偿作用，对身体没有太多影响。 部分人囊肿比较大，破坏滤泡比较多，剩余甲状腺组织不能生成机体所需要全部甲状腺激素，可能会造成甲状腺功能减退，引起一系列临床表现，会有甲减临床表现。 所以，不管滤泡破坏到什么程度，甲状腺囊肿病人需要积极检测甲状腺功能，尤其是甲功五项，即T3、T4、游离T3、游离T4以及TSH水平。

甲状腺乳头状癌手术后会复发，虽然甲状腺乳头状癌的恶性程度比较低，治愈率很高，在90%以上，但是还有10%的复发概率，所以甲状腺乳头状癌手术后会复发，但是复发的概率比较小。即使复发，它的增长速度比较缓慢，并不是很快的复发转移。 治疗上后续还有其他的治疗方法，一旦出现远处转移，治疗上相对比较麻烦。因为甲状腺乳头状癌的性质本身决定了它的生长缓慢，所以还是会延长生存期。

弥漫性甲状腺病变是B超或者CT、核磁检查对甲状腺病变的描述，是指甲状腺发生了弥漫性病变，是均匀一致的变化。很多疾病都可能出现这种情况，比如弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症，以及急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎，都有可能出现弥漫性甲状腺病变。 弥漫性甲状腺病变这种描述是指甲状腺出现了病变，但是并没有特异性，要根据患者的临床症状、体征以及相关检查做出具体分析。如发生弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症，除了有弥漫性病变以外，患者会有高代谢症候群，比如出现心慌、出汗、怕热、消瘦。同时甲状腺功能检查甲状腺激素水平升高，促甲状腺激素水平下降，甲状腺的一些抗体也相应升高，这些都支持甲状腺功能亢进症的诊断。但是，弥漫性甲状腺病变也可见于甲状腺功能减退症患者，这时出现的症状与甲亢相反。 在甲状腺的其他炎症中，比如亚急性甲状腺炎，是由病毒感染所导致的一组炎症，患者甲状腺也可出现弥漫性病变。病毒感染导致的亚急性甲状腺炎具有自限性，一般不需要特殊处理，只要给予对症治疗，经过3个月左右可以自行痊愈。 因此发生弥漫性甲状腺病变时，一定要根据患者的临床症状、体征、实验室检查，主要是B超、甲状腺激素测定、抗体测定，确定发生了哪一种弥漫性甲状腺病变。另外，虽然大多数甲状腺弥漫性病变为良性病变，但仍需定期随访，以便早期发现恶性结节。

甲状腺肿瘤良恶性要从以下几个方面来区分： 1、从症状及体征来说：良性甲状腺肿瘤无症状，肿块呈椭圆形及圆形且大小不等，肿块活动好与周围无粘连，随吞咽上下移动，肿块表面光滑边界清。而恶性甲状腺肿瘤常有颈部肿胀、紧迫感等不适感，肿瘤一般质地比较硬、不规则、边界清、活动差，部分患者伴有颈部淋巴结肿大，个别患者还会出现面部潮红、腹泻等情况； 2、做检查比如彩超体检可以发现甲状腺肿块有钙化就要考虑恶性可能，可以行核素扫描，如果出现冷结节就提示恶性可能，需要行针吸涂片细胞学检查来行病理检查。如果针吸涂片细胞学检查为良性，也有10%的机会为恶性，可行手术切除，切除后行病理检查，来确定是否为恶性。