肝胆外科、胆道微创外科

治疗胆囊结石都有哪些手术方式 　　胆囊结石是目前非常常见的消化系统疾病，当胆囊结石出现胆囊炎症状、胆囊萎缩、合并胆囊息肉，或者无症状胆囊结石病史超过10年、结石直径超过3cm，往往需要手术治疗。随着目前医疗器械的改进和治疗观念的更新，胆囊手术方式呈现多样化，但各种方法往往有各自的手术适应症，选择恰当的手术方式对患者来讲非常重要。 　　1、胆囊穿刺引流术 　　主要适用于急性胆囊炎发作，高龄合并严重心肺疾患，不能耐受全麻手术；胆囊炎症太重，与周围组织肠管严重粘连，实施手术无法进行安全分离或发生严重并发症可能性大的情况（我的经验是胆囊炎症连持续发展超过7天，手术难度明显上升，不要轻易挑战！）。做法：在彩超或X线监视下，通过经皮肤肝脏穿刺进胆囊，然后放置引流管，目的是引流出胆囊内化脓的胆汁，使得胆囊炎症逐渐消退，一般2个月后胆囊炎症减轻后可以实施手术。如果2个月后仍然无法耐受手术，可以将引流管扩张，进行胆道镜取石手术，也叫PTCS手术。 　　2、胆囊造瘘术 　　也是适用于急性胆囊炎发作，已经实施手术，但术中发现胆囊和肠管及周围重要脏器粘连严重，无法安全分离，无法完成胆囊切除，这时可将胆囊切开，取出胆囊内结石，然后放置引流管，目的是保障患者安全，同时能够缓解胆囊炎症状，但是手术后两个月后往往仍然需要手术治疗，目前这种手术基本被胆囊穿刺引流替代，尽量避免这种手术实施。 　　3、保胆手术 　　随着人民生活水平提高和对美好生活的追求，胆囊的作用被人民更加重视，保胆手术近年来在国内逐渐开展，已经成为治疗胆囊结石一种重要手术方式。保胆手术目前存在一定争议性，关于这方面问题我会在后续文章中探讨，保胆手术中国医师协会内镜微创保胆委员会已经多次更新治疗指南，力求将这一手术方案更趋于合理化。目前主要适用于胆囊结石发病早期、胆囊功能良好、胆囊结石复发因素可控等情况下，该手术缺点是尚不能完全抑制保胆后结石复发。 　　目前保胆手术主要有两点流派，腹腔镜派和内镜派 　　3、1腹腔镜保胆手术 　　目前主要采用三孔法、两孔法、单孔法建立腹腔通道，在胆囊底部切开，吸引出胆囊内胆汁，采用电子胆道镜进入胆囊内部，观察胆囊内结石、胆汁情况、粘膜情况，采用取石网篮取净结石，采用特制透明帽探查胆囊颈管，在保证胆囊颈管通畅无结石情况退出胆道镜，采用可吸收缝线精细缝合胆囊切口。胆道镜的使用和缝合材料的改进使得保胆手术明确区别与胆囊切除时代的保胆手术，在取净结石方面没有问题，在实施该手术时要重视胆道镜下观察，对于胆囊壁可疑病变、胆囊畸形、腺肌症，明显胆汁淤积表现的胆囊，术中均有可能同家属协商，改变手术方式，进行胆囊切除，因此该手术无疑对外科医生提出了更高的要求。 　　图3、腹腔镜下内镜微创保胆取石手术 　　3、2经自然腔道的保胆手术 　　经自然腔道进行保胆手术主要是内镜医师操作，也是我们国家医疗界的技术创新，但目前也是争议较大，主要做法是通过胃镜或肠镜，经口腔或肛门进入人体胃或结肠，在胃或者结肠上切口进入腹腔，然后找到胆囊，然后胆囊切口，进入胆囊内取石。取净结石后要内镜下缝合胆囊和胃或结肠。该操作对于内镜医师来讲比较复杂，难度较大，目前国内少数大的消化内镜中心开展。该操作最大优势是体表无创口，手术第二天无疼痛，比较适合对美容需求强烈人群。争议焦点是体表创口和胃或结肠创口那个更重要。 　　4、胆囊切除手术 　　是治疗胆囊结石最为经典方法，也是开展最多的手术之一。目前基本都是采用腹腔镜手术，最新胆囊炎东京指南认为，开腹手术对于腹腔镜手术并无优势。手术方式：分离出胆囊动脉和胆囊颈管，结扎切断胆囊动脉和胆囊管，从胆囊床上剥离胆囊。手术步骤比较简单，腹腔镜手术依据手术难度和患者美容需求可采用四孔、三孔、两孔和单孔。胆囊切除手术难度差异较大，受到肝门部解剖变异较多和胆囊炎症重影响较大，容易成为外科医生的绊脚石和噩梦。其中腹腔镜手术中胆管损伤对患者造成伤害最大，严重可导致反复胆管狭窄、肝内胆管结石或肝硬化，个别患者因此实施肝移植手术的也有报道，同时对外科医生的心理影响也很大，被黄志强院士成为外科医生永远的痛。因此，不要单纯认为就是一个小手术，要高度重视。 　　结语： 　　疾病和外科技术都是不断发展和变化的，没有一种技术手段可包打天下，胆囊结石是我国主要的慢性疾病，医疗界在一直探查，将最合理的技术手术应用到患者的治疗上来。

甲胎蛋白17.8ng/ml已经超过了甲胎蛋白检测正常值，是否严重要根据患者的病史以及影像学检查来判断。甲胎蛋白是临床上用于筛查肝脏原发肿瘤的重要标记物，很多的原发性肝癌患者会出现甲胎蛋白异常升高。而甲胎蛋白正常也并不能排除原发性肝癌的诊断，毕竟有将近1/3的原发性肝癌患者可以甲胎蛋白正常。 甲胎蛋白异常升高可以见于肝脏的慢性炎症，如慢性病毒性肝炎、肝硬化或者是其他的疾病，包括妇科肿瘤性疾病、生殖系统肿瘤疾病。也有一些正常人可以在定期体检的时候，发现甲胎蛋白轻度升高。 总体上来讲，甲胎蛋白17.8ng/ml升高并不明显。判断其异常要根据既往是否有过乙肝病毒感染、是否长期饮酒、是否有严重的脂肪肝、是否有肝癌的家族病史，再结合影像学检查包括腹部B超，必要的时候进行腹部增强CT或核磁，才能够判断这个指标是否和肿瘤相关，还是仅需要定期检查即可。

肝癌患者通常不会出现晚上大量出汗的情况，即大量出汗不是肝癌常见临床表现。一旦出现大量出汗需要检查原因，临床上常见的大汗原因如下： 1、低血糖：出现低血糖时，会出现心慌、大汗的情况，因此肝癌患者如果晚上有大量出汗，需及时检测是否有低血糖的存在； 2、感染：大量出汗可能是体温升高的过程，肝癌患者如果出现大汗的情况，需排除是否出现感染灶的情况，检查是否又合并腹腔或肺部的感染，导致大量出汗。 肝癌患者大量出汗，尤其是晚上大量出汗，不是常见临床表现，也不是特异临床表现。因此对于肝癌患者，出现晚上大量出汗的情况，要从其他方面寻找原因，最常见的要排除掉低血糖、其他部位感染的情况，给予针对性治疗与处理措施。