甲状腺乳腺外科

乳腺良性肿瘤主要分两大类，即纤维瘤和乳头状瘤。如果是纤维腺瘤，术后的病理结果不会显示恶变，乳头状瘤有6%-8%的左右有可能合并恶性病变。所以，乳腺上有包块以后，一定要引起重视，特别是超声分类在4类以上的患者，一定要考虑手术切除，且切除以后一定要送病检。 超声检查为3类及3类以下多数都是良性肿瘤，这一类患者平时需要引起重视。如果包块比较大，还是需要做手术送病检，以明确病理性质。

甲状腺结节一般分六类，1类为正常；2类是囊肿；3类多是腺瘤，即1、2、3基本为良性病变，不需要特别紧张。如果超过4类则需要进行穿刺，以明确良恶性。5类通常提示恶性病变，需要做手术。6类基本已经证实为恶性病变。 所以患者3类结节通常问题不大，注意半年左右超声复查就可以。如果3类的结节很大，比如超过4cm，周围有压迫症状，比如有吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状很重时，也需要进行手术干预。

如果甲状腺结节，比如是2类囊肿，3类腺瘤，一般比较小，超声形态也比较好，良性可能性较大，这一类情况都建议进行超声复查。因为良性肿块其实对患者的损害比较小。但是如果在短期内，比如3个月或半年复查1次，肿块总体积超过50%或宽超过20%，也需要做穿刺检查，主要是要明确肿块的良恶性。 所以出现结节一定要定期随访，根据变化情况判断其良恶性。

甲状腺全切是大手术，因为是四级手术。甲状腺在颈部，而且周围有比较重要的神经，如喉返神经、喉上神经，也有重要的血管，如颈总动脉、颈内静脉。 此类手术在手术风险的规避上，如果能很好的保护神经、保护甲状旁腺，不损伤血管，大手术可变成小手术。手术没有大小，需根据是否出现现并发症判断。甲状腺手术都是四级大手术，在临床上其手术难度和手术风险均较高。这一类手术一定要到有资质的医院或找有资质的医生去做，这样才能比较安全。

纤维瘤发生的原因是因为小叶纤维细胞受到雌激素影响，敏感性增高以后，可引起纤维瘤发展。所以，在怀孕过程中雌激素水平有变化，纤维瘤可能会长大或者是怀孕以后有的人长了纤维瘤。因此，备孕以前乳腺有纤维瘤，最好在怀孕之前处理。如果怀孕生产结束以后，也一定要处理纤维瘤。 所以，纤维瘤与怀孕有一定关系，怀孕以前如果患有纤维瘤，主张进行手术治疗。

甲状腺的分类标准通过超声表现分六大类。第1类是正常甲状腺；第2类即甲状腺囊肿；第3类是甲状腺的腺瘤；4类有可能是甲癌，4类又分4a、4b、4c；第5类则高度怀疑甲状腺恶性肿瘤；第6类基本做过穿刺证实为恶性肿瘤。超声甲状腺结节主要有如下特点： 1、如果结节的纵横比大于1时，高度怀疑其为恶性。如果是小于1时，其良性可能性更大； 2、肿块低回声，边界不清楚，恶性可能性比较大；如果边界清楚，良性可能性更大； 3、存在微小钙化，如果出现微小钙化要高度怀疑恶性风险。一般分类4类以上需做穿刺，以明确良恶性。

如果甲状腺癌是乳头状癌或滤泡状癌、髓样癌，可能侵犯气管，局部做气管切除、吻合，可以根治，效果较好。 如果甲状腺癌是未分化癌，引起的气管浸润，即使有做手术的机会，效果也不好。因为未分化癌容易出现远处转移，容易逐步出现复发。而且在这种情况下，未分化癌侵犯气管，如甲状腺癌引起气管狭窄，患者没有办法呼吸，才考虑手术治疗。如果未分化癌侵犯气管，通常不主张首选手术治疗。

甲状腺癌有四种病理类型，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌。 甲状腺晚期如果是乳头状癌，做淋巴结的清扫以后，不管是中央区还是侧区，预后均较好。如果是未分化癌，引起气管的狭窄，患者没有办法呼吸，可做姑息手术，以解决患者呼吸道的梗阻，但即使这样，患者的预后也比较差。所以，甲状腺癌晚期的治疗效果好与坏，与病理类型密切相关。

甲状腺结节如果有钙化，根据其为粗钙化还是细钙化判断结节性质。通常如果是细钙化，临床怀疑恶性风险比较高，粗大的钙化或腺内钙化、腺外钙化，多是良性可能性较大。如果发现钙化需要做手术，术前一定要先做穿刺明确其良恶性。 如果怀疑患者是恶性病变，周围淋巴结也有转移，这一类患者还需做CT检查明确钙化结节对周围有无压迫。此外，部分钙化患者还要查甲功、降钙素、PTH等，需要排除其它疾病的可能性。

乳腺湿疹样癌是比较少见的疾病也叫Pagets病，主要是表现乳头和乳晕附近有湿疹样改变。乳晕附近出现瘙痒、结痂，有时可能出现黄色痂皮。这一类患者可能表现为皮肤粗糙或糜烂，很容易被误诊为湿疹，所以要特别引起重视。 如果女性患者乳晕或者乳头有瘙痒、皮损、糜烂或者皮肤比较粗糙，一定要到乳腺专科就诊。如果怀疑湿疹样乳癌，需要在局部乳晕皮损位置取活检。如果证实是乳腺癌，需要进行乳房切除。乳房湿疹样乳癌，也很少出现淋巴结、血行转移，预后比较好，提倡进行早期诊断、早期治疗。