妇科内分泌科

有些病人合并肌瘤，到了孕晚期没有剖宫产的指征，就要求剖宫产，因为小孩出来之后想一次把肌瘤剔掉，以后不用再做第二次手术，其实这种想法是不对的。因为怀孕的子宫血流很丰富，怀孕的子宫是一个充血状态，在这个时机做手术，不是一个好的时机，这个时候剔除肌瘤之后，有很多肌肉纤维破坏，很多血管、血窦开放，手术医生就要想办法止血，止血的手段很多，但是对于怀孕的子宫来说，剔了肌瘤之后，有可能止血很困难。个别情况下有案例报道，手术剔除肌瘤会引起大出血，用各种方法都止不住血，最后把子宫切掉，有过这样的案例。所以我们不鼓励在剖宫产里面做子宫的肌瘤剔除，除非肌瘤的位置比较特别，长在切口附近或者在剖宫产的过程中已经切开了肌瘤，引起出血比较多的时候，一起把肌瘤剔除，达到止血的目的。如果没有剖宫产指征，建议阴道分娩，不要为了剔除肌瘤，要求剖宫产。一般分娩之后42天，也就是六周之后，子宫基本上恢复正常的大小，但是分娩之后，哺乳期的子宫也是比较软的，一般建议过了哺乳期之后，子宫大小、软硬度都恢复正常之后，才考虑做手术。

子宫内膜息肉是妇女常见的一个疾病，从育龄期的妇女到绝经后的妇女，都有可能会发生。原理就是子宫内膜异常增生，往宫腔内凸起，形成一个突出的带蒂组织物，可以是单发的，就是往宫腔里单个凸起，也可以是多发的，往宫腔里面凸起，两个或者两个以上，小的可以到几毫米，大的可以到1-2公分。如果只长一个，叫做单发性的子宫内膜息肉，两个或者以上的，叫做多发性的子宫内膜息肉。它会引起患者的月经改变、月经延长、经量增多，或者月经干净之后，过几天又重新出现少量的阴道流血，个别也出现同房之后的阴道流血、白带增多，少数有可能会恶变成为子宫内膜癌。

多囊卵巢跟卵巢癌没有大的关系，但是多囊卵巢，跟妇科的子宫内膜癌有一定关系。因为多囊卵巢综合征的主要特点是没有排卵或者稀发排卵，这样就会引起子宫内膜长期受雌激素的刺激，子宫内膜增长。不排卵或者稀发排卵，没有孕激素的保护，没有撤退性出血。 长期雌激素刺激子宫内膜的增长，就会引起子宫内膜癌的发病率增高。有研究显示，多囊卵巢综合征和一般人群相比，子宫内膜癌的发生率增高2.7倍，所以多囊卵巢综合征一定要把月经周期调好，不然发生子宫内膜癌的几率就会增高。 有些病人可能2-3个月月经没来都不管。一般建议2个月月经不来，要去妇科内分泌门诊看病，恢复月经。不然，子宫内膜长期受雌激素的刺激，容易得子宫内膜癌。

子宫内膜息肉这个病跟体内的雌激素、子宫内膜对雌激素的反应有关。子宫内膜的增生主要受雌激素的刺激，在雌激素的刺激上面，子宫内膜就会出现增生，如果对内膜特别敏感，它增生的速度就会比其它的地方快，有可能出现子宫内膜往宫腔凸起，时间长了，它里面长出纤维组织、血管，就形成一个带蒂的子宫内膜息肉。如果病人出现反复的没有排卵，体内处于长时间的雌激素刺激，或者局部的内膜对雌激素特别敏感，就容易长息肉；如果平常饮食吃了一些含有雌激素的药物或者食物，有些保健品、补品等等含有雌激素，这些都有可能引起子宫内膜息肉的发生；另外一个就是肥胖，体内的脂肪组织也会分泌少量的雌激素，肥胖病人出现子宫内膜息肉的机会也会增加；最后一个就是高血压、糖尿病，还有一定的遗传性，这些都是子宫内膜息肉的高发因素。

得了子宫肌瘤，一般都是在检查、体检的时候，B超发现的，主要的处理就要看症状，还有肌瘤的大小。一般来说，如果引起一些严重的症状，好像月经增多、月经延长等等有月经改变，建议手术治疗。如果没有症状，肌瘤的体积也不大，没有明显的压迫或者出血症状，可以定期观察，每隔半年到一年，复查一次B超，观察肌瘤的大小有没有明显增大，如果增大的速度比较快，或者大概就是每半年，增长超过一公分，或者一年里，肌瘤增大的直径超过一半，提示长的太快，有可能提示就有恶性的可能，你要做手术；如果肌瘤体积比较大，超过五公分，甚至有些大的，达到八公分，肌瘤体积太大，出现恶变的机会也会增加，也是建议做手术的。还有看肌瘤有没有引起生育方面的影响，因为肌瘤容易引起反复流产、习惯性流产或者引起不孕，如果排除了其它因素，考虑肌瘤是引起不孕或者反复流产的一个主要原因，也需要在孕前或者试管前去除病因，做手术把肌瘤剔掉之后，再考虑下一步的治疗。

宫腔镜手术一般选择在子宫内膜最薄的卵泡早期时候做，一般月经干净3-7天时候做是比较好的。因为这时刚来完月经子宫内膜很薄，看一些病变看的比较清楚，不会给内膜阻挡。例如看子宫内膜息肉、子宫肌瘤、内膜下肌瘤，没有内膜的阻挡会判断息肉长的位置、大小，会看的更加清楚。但是也不是每个疾病都一定要月经干净3-7天做，例如宫腔粘连术后的复查要看子宫内膜恢复的情况可以选择黄体期来做宫腔镜检查，就是月经的后半周期。还有一些像胎物残留的，人流之后没来月经的，要等月经再做宫腔镜检查那就很难，这些患者可以选择适当的时期做宫腔镜检查。所以具体的疾病还是由具体的医生来决定的。像胎物残留的患者，有些人流之后复查B超里面有残留物，两个月都没来月经的，那就随时都可以宫腔镜检查，了解它残留物在什么位置，只要到子宫肌层里面去了，需要进一步做宫腔镜的电切术。

上环后的出血，我们临床上也碰到很多。以前上的环就是金属环，有一部分病人她可以表现为上环之后的经期延长，有可能原来要5-6天，可能会延长到7-8天，8-9天这种情况，或者原来月经量是正常的，但是上了金属环之后，经量会多一点。一般是在上环的初期阶段，她可能会出现这种情况。只要B超相关的检查没问题，可以继续来观察一下，慢慢适应了，问题不大。随着上环时间很长，还会出现这种问题，或者你原来没有出现这种问题，突然上环很长一段时间之后又出现了月经的改变，如经量多、经期长，总是不干净,这种情况你就要小心了，不要太大意，需要来看医生，来看一下是上环本身引起的出血，还是上环以后又出现了其他的子宫病变，比如肌瘤、子宫内膜增生、内膜息肉这一系列病理问题，也可能会导致上环以后的出血。上环以后出血的情况我们也要及时做出相应的检查，根据不同的原因，做出相应的治疗。

首先女性是每个人必须经历这个时期的，谁也躲不掉，如果是在解放初期，中国人的平均寿命才40多岁，到现在中国人的平均寿命已经70多岁。同样的道理，在解放初期，可能一个女性还没有到绝经的时候已经不在人世，但是现在女性的寿命越来越长，后半周期的生活质量如何，一定要做好所谓的围绝经期，所谓的更年期调理。所谓的调理，实际上也是一种通俗的说法： 1、自我的调整，即自我干预。女性第一个，要正确认识，这是一个自然的阶段，自然的过程，要正确面对，并不是代表有什么奇异的感觉。有一些说到更年期，可能认为是别人在说她不好听的话，实际上不是的，这个是每个女性必须经历的一个时间段，这是第一方面，正确的认识； 2、自己主动的心理调整，保持乐观的心态，保持正常的社交，保持跟家人和睦的相处等，这个就是自我主动的调整； 3、在饮食上，要合理的均衡饮食，不要有什么过度的饮食导致身体的不适； 4、要有一些有针对性的运动，包括正常的社交，对女性的心理上的疏解是有非常大的好处； 5、如果一旦有一些症状或者不适的感觉，这时候就要求助于医生。女性所谓的更年期的症状，有一部分可能会有烦躁、易怒，甚至有失眠等一些心理的症状，或者有心悸。这时候就要求助医生，有医生的专业指导和调整，比如进行绝经、围绝经期的激素补充治疗，这个要在专业的医生指导下进行。

宫腔镜手术治疗的疾病很多，关乎子宫腔或者子宫表面的疾病都能通过宫腔镜手术来解决。比较常见的子宫内膜病变如异常子宫出血，B超检查子宫内膜增厚，不正常的增厚甚至发现子宫内膜息肉，子宫黏膜下肌瘤的都可以通过宫腔镜手术来解决，甚至现在有些子宫壁的Ⅲ型、Ⅳ型的肌瘤，国内有些专家也可以通过宫腔镜手术来解决，都做得非常好的。其它的宫腔粘连、胎物残留这些疾病更是宫腔镜手术最适合的手术指征，因为宫腔镜是微创，手术时间不会很长，术后恢复很快，对于患者、医生来说都是一个非常好的手术方法。宫腔镜手术因为全麻下没有进入腹腔，可能术后饮食就很快恢复了，患者的接受度也很高，所以现在宫腔镜手术占了妇科微创手术的半壁江山。

子宫内膜息肉对怀孕有一定的影响，子宫内膜息肉对怀孕的影响主要体现在息肉的位置，如果息肉长在子宫内口，就有可能影响精子进入宫腔；如果长的位置在输卵管的开口，有可能会影响精子跟卵子结合；如果子宫内膜息肉长在宫腔里面，因为它对受精卵容受性的影响，有可能会引起受精卵难着床，即使着床了之后，它的组织跟正常的子宫内膜不一样，有可能会引起供血不足，容易出现怀孕之后胚胎停止发育、流产。所以子宫内膜息肉对怀孕是有影响的，容易引起不孕或者流产的发生率增加，对于不孕的病人或者反复流产的病人，一般建议做宫腔镜检查或者B超检查，如果发现子宫内膜息肉，建议做了手术之后，再考虑怀孕或者试管治疗。