小儿肾脏风湿免疫科

肾炎可以分急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎或肾炎综合征，但较常见的是急性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎在婴儿中的发病率小，主要多数是发病在幼儿期以上的孩子，比如学龄前和学龄期的儿童，因而在医学上就是1岁以内的叫婴儿期。所以多数的急性肾小球肾炎都是2-3岁以上儿童才发作，早期表现就是浮肿、尿少、高血压、血尿。假如出现这些症状，一般家长都能及时到医院来就诊，但是往往很多时候这些症状没有同时出现，可能单纯的就有点浮肿，家长以为孩子长胖也没太在意，偶尔一次觉得持续的浮肿越来越厉害，出现尿少了才会到医院来就诊，医生一验尿，尿里面有血尿、有蛋白尿，然后血压也高。再仔细的做一些相关的血检查，才发现原来是急性肾小球肾炎，或再仔细询问病史，早期1-3周内有呼吸道感染，或者有皮肤疖肿的一些表现，才发现是急性肾小球肾炎，这时候才能引起家长的重视。很多时候来找医生看的时候都是已经很典型，早期的表现可能都不能及时发现。所以一旦发现孩子有浮肿、尿少，有排异常颜色尿时，或者测血压时发现血压高，一定要找专科医生就诊。

尿道感染在婴幼儿中比较常见，主要是细菌感染导致。男婴儿包茎、包皮长，女孩子尿道短小时，比如一般成年女性尿道口距体表的距离是3-5cm，而儿童1-3cm，细菌可以从外面直接逆行上到尿道，所以引起尿路感染，这是上行性感染。还有血行性感染，比如婴幼儿免疫力差的时候，血液中感染细菌，血行到泌尿系统，所以引起尿道感染。多数是大肠杆菌，但也有一部分为球菌。80%的细菌常见杆菌类，而杆菌类里面最常见的就是大肠杆菌。然后还有10%-20%是其它细菌，比如肠杆菌，还有粪肠球菌、屎肠球菌，还有克雷伯杆菌，其它细菌。所以根据细菌感染的情况，抗生素也有重点的选择。

宝宝肾病，即肾病综合征。肾病综合征也有一定的发病年龄，最常见年龄就是学龄前期和学龄期，尤其学龄前期，就是3-6岁的孩子发病率比较高。早期表现跟急性肾小球肾炎有很多相似，包括浮肿和尿少，然后验尿常规有大量的蛋白尿，及时到医院去检查，可能发现血里的白蛋白明显下降，血里的总胆固醇明显升高，甚至甘油三酯一些血脂的指标也高。家长们发现的一般都是眼睛肿、小腿肚肿，还有男孩子阴囊肿，女孩子就是会阴肿，才找医生就诊，然后再做一些相关的检查，能确定是肾病综合征。所以一旦发现孩子眼肿、脚肿的时候，一定要及时到医院来去找医生看，验个最简单的检查就是尿常规，验尿常规里面呈现有大量的蛋白尿，或者是有血尿，就要考虑肾脏方面的疾病情况。

遗尿症有4大原因，具体如下： 1、夜间抗利尿激素分泌减少：正常人白天的尿量多，晚上尿量应该减少。而这类儿童可能夜间的尿量会增多，主要是因为激素分泌减少，所以会尿量增多； 2、睡眠觉醒障碍：睡眠觉醒障碍的儿童会尿床，很多家长表示叫孩子半天都很难醒，叫醒都要发脾气，因为一直是属于很难觉醒的，所以这种叫做睡眠觉醒障碍； 3、膀胱功能障碍：包括膀胱的逼尿肌、括约肌的过度活跃，这种孩子可能会表现出白天的尿频、尿急的症状； 4、遗传：很多孩子有尿床，再仔细问家族史，遗传率也不低，就是父母双方小时候有遗尿症，生出的孩子有77%的比例可能会有遗尿，然后父母单方年幼的时候有尿床，生出的孩子有44%的几率会尿床。

肾组织活检适应症比较多，首先主要是肾脏的疾病，要做肾组织活检，具体如下： 1、不明原因的镜下血尿持续半年以上，不明原因的肉眼血尿持续2周以上也要考虑肾活检； 2、难治性肾病，包括一些激素依赖、激素耐药、频复发的肾病； 3、继发性肾病，包括过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎。不明原因的肾功能不全或者不明原因肾衰竭也是做肾穿的指征，还有肾移植也会做肾穿，不过移植做的比较少，主要是前面几个原因。绝对禁忌症就是有出血性疾病绝对不能做，比如孩子患有了血友病，一穿可能会出大出血，不适合做，这是绝对禁忌症。然后还有一些相对禁忌症，比如生命体征不平稳，有休克状态，然后过度肥胖、血压高以及孤立肾，即单肾脏的人也不适合做肾穿。还有肾脏已经到缩小，做肾穿也没什么意义，一些过度肥胖、腹水多的都不适合做肾穿。

常见的儿童的关节疾病，首先要注意明确诊断，因为来我们儿科门诊就诊的孩子，一讲到关节疼或者腿疼，多数家长都觉得他是生长疼痛。在各种各样的关节病变中，一定要注意鉴别诊断。也有一部分孩子是潜在的血液肿瘤代谢性疾病，甚至出现原发免疫缺陷病，还有一部分孩子出现骨髓炎、化脓性关节炎、结核性的关节炎，这部分孩子在就诊的早期容易误诊，首先要明确诊断，关节疼痛的孩子一定要找专科医生先诊断明确之后，才能够进行下一步的治疗。一旦诊断为比如生长疼痛的孩子，这个时候家长不用太紧张，主要注意平时合理的营养，适度的活动，晚上给他适度的按摩，如果疼痛严重可以吃点非甾体药，减轻疼痛，基本上能够缓解。对于其它的一些关节症状，特别是对有类风湿性关节炎的孩子，这时候家长会比较紧张，因为关节炎会限制孩子的活动。对于有关节炎的病人，家长不要太过度限制孩子的活动，可以适度的活动，比如说像游泳，不用剧烈的跑步，这些都是可以的。另外一个要注意一下合理的营养，因为孩子不动，家长又比较溺爱，饮食有点过度，容易出现肥胖。还要关注孩子的心理。一般关节疼痛，特别是类风湿性关节炎的孩子，甚至其他的比如像狼疮的孩子也会出现关节疼痛的病变，还有一些血液肿瘤性的孩子也出现关节病变，这种孩子要注意关注他的心理，孩子心理落差会比较大，会有自卑的心态。最后一个是合理的治疗、规范的随诊，家长也要引起重视，特别是对于服用免疫抑制剂的药物，家长有时候会比较抗拒，经常会去误服一些中医中药，延误病情，耽误治疗，有部分孩子就导致后期的残疾，这是应该家长引起高度重视的问题。

川崎病一般大部分在于早期诊断，因为它和感染性的疾病很容易混淆，会出现发热、皮疹，然后球结膜充血，甚至有部分孩子会出现呼吸道感染症状，有时候对于一些普通的儿科医生来讲，做不到早期诊断。 目前研究，90%以上病人需要早期诊断，及时治疗，治疗的最佳窗口期是在发病的5-7天，如果及时给予丙种球蛋白、阿司匹林等联合治疗，这部分孩子能够完全治愈。 至于会不会自愈，目前研究有极少部分的孩子，如果经过抗感染治疗之后，体温也能够逐渐正常，没有出现冠状动脉病变，这只是侥幸的心理。如果没有及时诊断和治疗，大部分孩子还是容易合并冠状动脉，甚至其它部分血管炎病变。 目前没有证据指向川崎病不需要去治疗能够自愈，绝大部分孩子还是要规范诊断、治疗，然后需要跟其它感染性疾病，甚至其它像血管炎的疾病、像类风湿性关节炎全身性，还有其它自身性炎症疾病进行鉴别，以免延误诊断，导致冠状动脉病变，影响预后。 家长碰到发热不退，甚至炎症出现皮疹、双眼球结膜充血，炎症指标非常高，甚至有些小婴儿只是表现为发热，其它5个临床表现没有出现，需要反复实验室评估，做血常规、C-反应蛋白、血沉，如果这些指标都提示炎症指标非常高的情况下，及时做心脏彩超。 对于不明原因发热的婴幼儿，千万要注意川崎病，这是不容忽视的鉴别诊断，对于临床医生来讲是很重要的评估手段。

川崎病到目前为止，预后比较好，多数都能够完全治愈，疾病在于早期诊断、早期治疗。因为如果不进行早期诊断，很容易合并冠状动脉病变。 如果出现冠状动脉瘤，甚至血栓到了后期出现狭窄，情况比较严重，到后期可能出现严重的巨大冠状动脉瘤，甚至合并血栓，这部分孩子预后比较棘手，除了要长期口服阿司匹林、华法令，甚至有些需要心脏外科的介入治疗。 但是其它部分的孩子如果冠状动脉没有出现早期的扩张，或者后期没有再出现冠状动脉病变，孩子预后都非常好，没有需要限制活动，需要长期服药，一般吃药2个月左右基本上能够进行停药。 其他中等大小的冠状动脉瘤孩子，多数预后也是好的。不过这部分冠状动脉瘤的孩子，一般都会建议随诊，一般随诊到冠状动脉病变完全消失为止。 出现巨大冠状动脉瘤的孩子，要长期甚至终身随诊，这部分孩子相对比较棘手，所以大部分川崎病的孩子都是能够治愈。

过敏性紫癜对于儿童来讲，主要发生于16岁以下的儿童，主要是IgA介导的一种全身小血管炎，主要临床表现：1、非血小板减少的双下肢为主的对称可触性皮疹；2、伴发像胃肠道的症状，胃肠道主要表现为腹痛，有些会出现便血，甚至吐血的情况；3、关节症状，主要表现为大关节的疼痛，血管神经水肿；4、比较多见的是累及肾脏表现为血尿、蛋白尿，甚至严重的出现管型尿。主要是这四大临床表现。其它的血管炎表现严重会累及到脑部，出现面瘫或者抽搐表现。累及到其它部位，即血管神经水肿，会出现腰背部疼痛，全身其它不同地方可能神经血管性水肿表现的包块。主要的表现是双下肢对称性皮疹、腹痛，还有关节病变和肾脏病变。如果过敏性紫癜单一表现出来，早期诊断并不容易明确，要确诊，可能要做到皮肤活检，看看有没有IgA的沉积。在国内外的金标准方面，即需不需要做到病理的活检。

遗尿症在儿童中发病率非常高。主要指5岁以上的儿童每周＞2次以上，夜间没有意识的排尿、持续3个月以上，就叫遗尿症。因为5岁是自己可以控制尿的年龄，5岁以下出现尿床，问题不大，还可以继续观察。5岁以上已经能自己控制尿，还不能醒来去排尿，已经出现问题，就是遗尿症的情况。要持续一段时间，比如孩子偶尔因为玩的太累或睡得太晚，或喝了太多水，偶尔一次尿床，也不用特别的紧张，可能是偶发症状，所以不用诊断为遗尿症。还有一些年龄大的孩子，比如孩子十几岁，尿床可能不到每周2次，可能就是1个月有几次，年龄大的也要考虑尿床。所以最终的判断就是5岁以上没有意识的夜间不自主的排尿，每周＞2次，持续3个月就诊断儿童遗尿症。