麻醉科

普鲁卡因肾上腺素注射液为复方制剂，每支含盐酸普鲁卡因40mg，肾上腺素0.05mg，其为局部麻醉药，可用于局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉和封闭疗法等，用于局部麻醉时用量应以普鲁卡因按照公斤体重计算。本品可有过敏反应和高敏反应，个别病人可出现高铁血红蛋白血症。一旦局麻药液吸收入血达到较高的血药浓度或注射过程中误入血管，可引起一系列中枢神经系统和心血管系统中毒反应，如惊厥、心率减慢和血压下降。对本品过敏者或高血压患者应该禁用，禁止用于手指和脚趾的局部浸润麻醉，所以用药前应该进行过敏试验，如有变色或沉淀不可使用。注射过程中应反复抽吸，不可有回血，以防止药液进入血管内。注射部位应避免接触碘，以免引起药液沉淀。

疼痛是由一定的伤害性刺激，譬如针刺伤、刀切伤等，作用于皮肤感受器上，然后转变成神经冲动信号，沿着相应的感觉神经传入通路进入到中枢神经系统，经过后背部中央脊椎骨里面的脊髓往上传至大脑的脑干、间脑。 转接后再到大脑边缘系统和大脑皮质，也就是大脑的高级司令部，通过以下各级司令部整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。疼痛感受器是游离于外周的神经末梢，广泛分布于人体的皮肤、肌肉、关节和腹腔内脏组织，直接接受疼痛刺激或间接被致痛因子所激活。 后背部正中脊柱骨里面的脊髓汇聚了来自外周皮肤的疼痛传入中枢和来自大脑的传出神经及疼痛投影作用，还有脊髓后角局部的中间神经元，组成复杂的神经网络，就像现实中的网络一样，密密麻麻，非常多。 并且含有丰富的生物活性物质，接受、传递和加工处理疼痛传入信息。大脑是疼痛感觉的高级中枢，除嗅觉冲动外，任何感觉传入信号都经大脑中的丘脑整合后到达大脑的皮质。

嗜铬细胞瘤手术在进行麻醉诱导时，为了防止经口直视喉镜下气管内插管引起的血压和心率的波动，必须保证足够的麻醉深度才能进行气管内插管操作，以防止心率过快和高血压的发生，使用镇痛药抑制气管插管反应可选用舒芬太尼、瑞芬太尼。在麻醉深度足够的前提下，仍然出现心率快、血压高的情况，可选择短效降压药和降心率药，如乌拉地尔、艾司洛尔等。在手术过程中，吸入麻醉药是这类手术麻醉维持的主要药物。七氟醚对血压和心率的影响小，对气道刺激弱，并且心律失常的发生率低，被广泛用于这类手术。手术探查切除肿瘤时，可以通过加深麻醉和使用短效降压药和降心率药。麻醉医师需要密切关注手术进展，在手术切除肿瘤之前需尽可能保证患者有足够的全身血容量，并及时减少和停止使用具有降低血压的药物。可以通过与手术医生密切交流，在肿瘤切除前静脉输入大量液体治疗，以防止肿瘤切除后的低血压，若低血压持续存在，可使用升压药物以维持血压的稳定。

在进行肝肿瘤切除术时，为了减少手术出血，外科医生会采取肝门阻断的方式，也就是入肝血流阻断法，但肝门阻断后会对血流动力学产生影响，维护血流动力学稳定是麻醉医生首要的任务。 肝门阻断后，可阻断一半以上的循环血液回流，回心血量即刻减少，血压下降。当血压轻度下降时，对麻醉的影响不大，可以不需要额外处理。 当血压明显下降时，心率会代偿性加快，机体不能通过代偿将血压回复正常时，血压低至危险水平，麻醉医生就会通过减浅麻醉或静脉泵注血管收缩药，维持血压在正常范围，以保证重要脏器功能的血液供运，比如大脑、心脏、肾脏等。

丙泊酚广泛用于麻醉诱导、术中维持和ICU的镇静，丙泊酚输注综合征最早是在儿童中发现的，后来发现危重病人或成人长期大剂量使用丙泊酚也可以发生丙泊酚输注综合征。丙泊酚输注综合征的临床表现是乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心跳骤停，故临床上应谨慎长时间、大剂量使用丙泊酚。对于长时间使用丙泊酚的患者，应严密监测其肌酸激酶、乳酸、电解质及血气分析结果。乳酸尿是丙泊酚输注综合征的早期症状之一，一旦发现乳酸尿应该立即停止丙泊酚输注。早期补充碳水化合物可有效预防丙泊酚输注综合征的发生，成人碳水化合物储备较儿童多，故发生丙泊酚输注综合征的几率较儿童低。一旦发生丙泊酚输注综合征，其治疗难度大，故临床上以预防为主。