心血管内科

心绞痛多表现为胸骨后闷痛、压榨性疼痛，可以反射至心前区和左上肢。部分患者特别是老年人可能表现为其它部位疼痛或咽喉部紧缩感、乏力等。根据发作状况与机制将心绞痛分为稳定型、不稳定型与变异型，具体如下： 1、稳定型心绞痛疼痛通常由体力活动或情绪激动诱发，通常可预测，持续数分钟，休息或使用扩张冠状动脉药物疼痛可较快缓解。发作程度、频率、持续时间、性质及诱发因素等在数月内无明显变化； 2、不稳定型心绞痛疼痛的出现难以预测，休息时可发生，较稳定型心绞痛疼痛程度更重，持续时间更长，可发展为急性心肌梗死，需紧急就医； 3、变异型心绞痛通常由冠状动脉痉挛引起，通常在休息时发生，尤其是夜间，心电图检查可伴有暂时性ST段抬高。抗心绞痛药物效果良好，但严重持久冠脉痉挛可导致心脏性猝死发生。

高血压对于大血管可导致损害，血压急骤升高例如因不恰当停用药物，情绪急剧波动，此时导致血压急剧升高可引起视网膜渗出与出血。出血较少较轻微患者可无明显症状，不会影响视力，随出血增加患者会出现视物模糊，严重者甚至失明，此时需给予紧急治疗与处理。 高血压对于大血管可导致损害，同时高血压对于患者小血管同样会导致损害，常见导致视网膜眼底动脉病变，高血压患者长期高血压后会导致视网膜小动脉早期发生痉挛，随病程逐渐进展视网膜小动脉出现硬化。

左心衰竭临床表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率常达到30-50次/分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病伊始可以出现一过性血压升高，病情如未缓解血压可持续下降直至休克。听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，心率快，同时伴有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 左心衰竭是由左心功能失代偿引起，以肺循环淤血为特征，临床较为常见。急性发作或加重心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重造成急性心排血量骤降。肺循环压力突然升高，周围循环阻力增加出现急性肺淤血、肺水肿，可以伴有组织灌注不足与心源性休克临床综合征，包括慢性心衰、急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病与严重心律失常。

老龄是房颤常见原因之一，老年房颤患者通常合并器质性心脏病，例如冠心病、风湿性心脏病、肥厚型心肌病等，治疗时还要对合并疾病给予针对性治疗，适时调整治疗药物具体剂量与疗程等，具体治疗分为以下两方面： 1、转复并维持窦性心律：转复并维持窦性心律方法包括药物复律、电复律及导管消融治疗。外科迷宫手术可用于维持窦性心率，具有较高成功率。此类措施都需在经验丰富医疗中心由专科医生评估后结合患者意愿再实施； 2、控制心室率加抗凝治疗：临床研究表明持续性房颤患者选择控制心室率加抗凝治疗，预后与经复律后维持窦性心律者无显著差异且更简便易行，尤其适用于老年患者。控制心室率药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄制剂与抗心律失常药物，可单独应用或联合应用，但应注意药物禁忌症，需由专业医生开具处方后方可使用。房颤患者栓塞发生率较高，因此抗凝治疗是房颤治疗重要内容。合并瓣膜病的房颤患者需应用华法林抗凝，非瓣膜性房颤需要使用CHA2DS2-VASc评分系统，如果评分≥2分，女性≥3分需抗凝治疗，可以选用华法林或新型口服抗凝药。抗凝药物使用均应在医生指导下使用，同时定期复查。

血脂异常调整治疗包括以下几点： 1、治疗性生活方式干预：控制饮食与改善生活方式是治疗血脂异常基础措施。无论是否选择药物治疗均需坚持生活方式干预。具体干预方式包括饮食控制、增加运动、戒烟、限盐、限制烈酒、禁烈性酒等； 2、药物治疗：目前常用药物包括他汀类、肠道胆固醇吸收抑制剂、贝特类、高纯度鱼油制剂以及新型PCSK9抑制剂。甘油三酯增高患者主要选用贝特类，如非诺贝特与苯扎贝特。胆固醇增高患者主要选用对心血管获益药物，如他汀类、肠道胆固醇吸收抑制剂以及PCSK9抑制剂。他汀常作为首选，单用效果不显著时可联用或换用其它药物； 3、其它治疗：常规药物治疗难以控制，严重血脂异常患者可以采用脂蛋白血浆置换与手术治疗，如门、腔静脉分流术以及肝移植术等。此类治疗均需在常规治疗无效基础上由经验丰富医疗中心按照严格评估程序决定是否采用。

脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程、关键酶异常或降解过程、受体通路障碍等均可以导致血脂异常。血脂异常可以分为原发性血脂异常与继发性血脂异常，具体致病原因如下： 1、原发性血脂异常：该类型暂原因不明，通常认为是遗传与环境因素相互作用结果。大部分原发性血脂异常存在单一或多个基因突变。环境因素包括不良饮食习惯，例如高脂饮食、多食奶茶、运动不足、肥胖、年龄、吸烟及酗酒等； 2、继发性血脂异常：该类型多由于疾病或药物导致，例如甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等。上述疾病通过不同机制影响脂质或脂蛋白合成、转运或代谢等环节导致血脂异常。部分药物长期应用可以引起继发性血脂异常，例如常用噻嗪类利尿剂、非选择性β受体阻断剂、糖皮质激素等。

高血压可造成头痛，典型高血压头痛在血压下降后会消失。 需要注意高血压患者通常同时合并其它原因导致的头痛，例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等，此类头痛与血压水平无关。高血压患者出现头痛首先需要注意除外脑血管意外，如果合并视力改变需要警惕青光眼，平稳控制血压。血压下降后头痛依然持续存在应该寻求神经内科医生帮助，明确头痛原因后再针对性处理。

心肌病心衰治疗包括以下几点： 1、一般治疗：生活方式管理，合理饮食，减少钠盐摄入，控制体重在合理范围。对患者日常体重监测，能够及时发现患者隐性水肿，在医生指导下在病情不同阶段进行力所能及运动； 2、心衰治疗：药物治疗通常需使用能够改善心衰患者预后、减少死亡的药物，例如β受体阻滞剂、RAS系统抑制剂、RAS系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，可根据心衰症状选用利尿剂与强心剂。心衰器械治疗包括心脏同步化治疗与左室辅助装置，心脏移植是治疗顽固性心力衰竭最终治疗方法； 3、心肌病治疗：根据不同类型心肌病采用针对性治疗，如缺血性心肌病、血运重建、肥厚型心肌病。根据情况考虑室间隔切除术、酒精室间隔消融术或起搏治疗。心肌淀粉样变导致限制性心肌病需要给予化疗或靶向治疗。

急性左心衰时缺氧与严重呼吸困难为致命威胁，需要尽快缓解、立即就医，不能延误，呼救120。急性心衰治疗分为一般处理，药物治疗与器械治疗，具体如下： 1、一般处理：包括半卧位或端坐位，双腿下垂、吸氧、开放静脉通道、心电监护； 2、药物治疗：包括镇静、快速利尿、氨茶碱、洋地黄、血管活性药物等； 3、器械治疗：包括机械通气、连续性肾脏替代治疗与机械辅助循环支持装置。机械通气包括无创机械通气与气管插管机械通气，机械辅助循环支持装置包括主动脉内球囊反搏、体外膜式氧合，即ECMO与可植入式电动左心室辅助泵。

首先需要强调心绞痛和心肌梗死鉴别，需要专业医师实施，通常可以从以下三方面进行鉴别，具体如下： 1、病史特点：心肌梗死疼痛部位与心绞痛相似，但疼痛程度更加剧烈。诱因不一定常有，持续时间可以长达数小时，部分患者可达1-2天，服用硝酸甘油效果差或无效； 2、体格检查：心绞痛患者通常血压升高或无显著改变，呼吸频率正常，无发热，心肌梗死后血压可降低甚至发生休克，呼吸频率可加快伴低热； 3、试验检查：心肌梗死患者心电图可出现ST段抬高，Q波形成，心肌标志物明显升高呈动态演变。部分心肌梗死患者心电图表现为ST段压低。此外不典型心肌梗死需重复心电图及心肌标志物检查，必须进一步完善心脏超声、CT及冠脉造影等检查方可准确全面诊断。