宜宾市第六人民医院

临床上从不同的角度可以对心衰进行分类。根据心衰的部位，可以将心衰分为左心衰、右心衰以及全心衰竭；根据心衰发生的缓急，可以分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；根据心脏受损的功能，可以分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。心力衰竭主要与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴双下肢水肿三大类疾病相鉴别。第一大类，与支气管哮喘进行鉴别。左心衰竭患者夜间出现阵发性呼吸困难，临床上称为心源性哮喘，需要与支气管哮喘进行鉴别。左心衰竭患者多见于有器质性心脏病，发作时由卧位改为坐位，呼吸困难、喘息，甚至严重的患者听诊时可以发现满布的干湿啰音。而支气管哮喘的患者多见于青少年，既往有过敏史。发作的时候，双肺可以闻及典型的哮鸣音，可以通过检查血浆中BNP的水平，对心源性哮喘和支气管哮喘进行鉴别。第二大类，与心包积液、缩窄性心包炎相鉴别。由于腔静脉回流受阻，同样可以导致颈静脉怒张、肝脏的肿大、双下肢水肿等临床表现。所以应当根据患者的病史，心脏以及周围血管、体征进行鉴别。心脏彩超、心脏磁共振等辅助的检查，也有助于进行鉴别。第三大类，肝硬化腹水伴双下肢水肿进行鉴别。右心衰竭的患者与此类疾病相鉴别。除了基础心脏病体征以外，非心源性肝硬化的患者不会出现颈静脉的怒张等上腔静脉回流受阻的体征。因此结合患者病史、腹部彩超、肝功能等检查，可以进行鉴别。

早搏是由于异位节律点兴奋性的增加，或折返激动，或激发活动所引起的。其发生的原因可以有很多，临床上引起该症状常见的原因有心脏神经官能症和器质性心脏病，过多的茶、吸烟、喝咖啡或腹内胀气、便秘、过度疲劳、紧张或忧虑等精神刺激或情绪激动，常常是发生早搏的诱发因素。有些药物，如麻黄碱、肾上腺素、异丙肾上腺素、洋地黄也可以诱发早搏，心导管检查术，冠状动脉造影术、心脏介入治疗等也会引起早搏。器质性心脏病引起早搏较为常见，如冠心病、心脏瓣膜病、心肌病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、心脏病等也常常发生早搏的现象。因此临床上不能仅仅以是否有早搏来判断患者是否有心脏病。

心脏早搏是否引起症状，根据心脏早搏发生的频率以及患者的灵敏程度而定。有些患者期前收缩，即使很频繁，但自己却自觉无症状，而有的患者甚至每一次发生早搏，都会有心脏暂停感，感觉到的往往是期前收缩以后的代偿间歇，因此有的患者心脏有漏跳或者感到心脏突然停跳的症状，类似心脏冲击或心脏在胸腔内波动的感觉。若早搏过于地频繁，有的患者可以感到心慌、头晕、眩晕或心前区有说不出来的憋闷感等等。这些症状可以在患者休息或入睡前发生，这是早搏多数情况下发生的。而也有的患者是因为没有受到外界的干扰，将注意力放在心脏，所以容易感觉到早搏的发生。一般来说，在运动过程中心率会加快，发生期前收缩，心脏疾病的可能性更大。而当休息的时候，患者出现早搏的症状，往往属于正常的情况，但临床上需要根据患者的具体情况而言。

早搏应当如何进行预防？应当要保持健康规律的生活习惯，慎起居、避风寒，不要过度的熬夜，不要长时间看电脑，适当的运动，比如散步、打太极拳等有氧运动。戒烟，避免大量的饮酒，因为吸烟和饮酒往往是引发冠心病的主要的诱发因素。保持心情的舒畅，不要过度的紧张。建议有条件的患者可以定期到医院进行体检，一旦诊断发现有高血压、高脂血症、高血糖等，应当及时地治疗，尽早地纠正。如果说有的患者出现心慌、胸痛等症状的时候，应当及时到医院就医，并检查相应的原因。

对于早搏的诊断，需要结合患者的病史、临床表现、相应的体格检查，最客观的指标就是心电图的检查。详细询问患者发作时伴随的症状，有无诱发的因素，每次发作持续的时间，每次发作是否有相同的诱因，发作的时候是如何缓解的，是否服用过相应的药物，近期患者是否有感冒、腹痛、腹泻等呼吸道或消化道的症状，患者既往是否有高血压、冠心病、心肌病等病史。体格检查时，心脏听诊时应当注意患者的心率是否整齐。

房颤对患者造成的危害主要可能有：第一、无论是持续性或是阵发性房颤，由于心室搏动不整齐，往往会给患者带来相应的心慌、乏力等不适的症状，它往往会不同程度地影响患者的生活质量；第二、房颤发作的时候，患者心房丧失泵血的作用，使得患者的心排血量降低，往往使器质性心脏病患者心功能恶化，而出现心力衰竭；第三、房颤患者潜在的血栓栓塞、血栓脱落引起的并发症比无房颤患者高5-15倍，可以引起全身各个器官的栓塞；第四、房颤患者心室率较快，长时间的快心室率往往会导致心动过速性心肌病，甚至有的患者病情进一步恶化，发展为室颤。

对于心绞痛的患者有哪些饮食禁忌，首先，限酒。酒精中的乙醇等成分进入到血液，会使人体心率加快，血压升高，冠脉痉挛，从而导致心肌耗氧量的增加，诱发心绞痛。第二、一次性进食不宜过饱。应食用清淡、易消化的食物，少吃辛辣刺激等食物，比如辣椒、生姜、大蒜等等。第三、不宜食用脂肪餐、高脂等食物，比如油条、肥肉。第四、不宜经常食用富含高胆固醇的动物的内脏、蛋黄、海鲜等等。第五、不建议患者经常服喝浓茶或者浓咖啡。

心绞痛发作时，患者应立即休息，可以使用作用较快的硝酸制剂类，如舌下含服硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。对于缓解期心绞痛的患者，可以服用β受体阻滞剂、硝酸脂类药物、钙通道阻滞剂以及曲美他嗪等可以改善缺血、减轻症状的药物。同时，可以服用阿司匹林和（或）氯吡格雷，抗血小板聚集；他汀类药物调脂，稳定斑块；ACEI或ARB类的药物，改善心肌的重构等来预防心肌梗死，改善预后的药物。

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈，或射血分数功能受到障碍，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和或体循环淤血，器官组织、血液灌注不足为临床表现的一组综合征。临床上对于心衰的治疗，以控制心衰，预防心衰的复发、进一步的加重为主，无法完全根治。

感染性心肌炎指由于感染了病原微生物，其中以病毒、细菌较为常见，进而引起心肌的局限性或弥漫性炎症改变，常常是全身疾病的一部分。这类患者可轻可重，严重者症状明显，轻者可以无症状。感染性心肌炎的患者，需要卧床休息，减少心脏负担，减少心肌耗氧。药物治疗上，往往以营养心肌、维生素补充、辅酶Q10、极化液等进行对症支持治疗，部分患者可以使用激素进行治疗。国内外大量的研究发现，中药黄芪对心肌炎有很好的疗效，可以作为静脉制剂使用或中药汤剂来治疗。

房颤是心房颤动的简称，是一种以心房不协调活动而导致的心房机械功能恶化，为特征的快速性心律失常。房颤常常发生在患有器质性心脏病的患者，但也可以见于其它疾病，以及未发现有心脏病变的正常人。房颤发生的原因常见有：一、急性的病因。房颤可能与急性一过性的病因有关，包括一次性大量的饮酒、外科手术、电击、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲状腺功能亢进或其它代谢紊乱所导致。二、心血管系统的疾病，如心瓣膜病、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、各种心肌病、先天性心血管系统的疾病等等。三、其它病因也可以导致房颤的发生，如自主神经功能的紊乱，内分泌失调，服用了某种药物，中毒等等。

对心衰患者，心脏再同步化治疗的推荐优化了药物治疗，但仍有症状的窦性心律患者，其QRS波间期＞150ms，QRS波呈完全性左束支传导阻滞图形，左心射血分数≤35%的患者，推荐使用CRT，此为IA类推荐； 对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS波间期≥150ms，QRS波呈非完全性左束支传导阻滞的图形，当患者左心射血分数≤35%，也可以考虑使用CRT来改善患者的症状，降低其发病率和死亡率，此为IIB类推荐； 对于优化了药物治疗，仍然有症状的窦性心律患者，QRS波间期在130-149ms之间的，QRS波呈完全性左束支传导阻滞图形，左心射血分数≤35%，推荐使用CRT，此为IB类推荐； 对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS波的间期在130-140ms，QRS波不是完全性左束支传导阻滞的图形，左心射血分数≤35%，可以考虑使用CRT进行治疗，此为IIB类推荐。对于有高度房室传导阻滞和心脏起搏指征的左心射血分数降低的患者，无论纽约心功能分级如何，推荐使用CRT进行治疗，此为IA类推荐； 对于优化了药物治疗，左心射血分数≤35%，纽约心功能分级在3-4级之间的患者，应当考虑使用CRT，此为IIB类推荐，植入了心脏起搏器或ICD的左心射血分数降低的患者，优化了药物治疗，后来发生心衰的恶化和出现高比例的右室起搏，可以考虑将其升级为CRT，此推荐级别为IIB类； 对于QRS波间期＜130ms的患者，禁止使用CRT，此为IIIA类推荐。

心脏再同步化治疗CRT，对于部分心力衰竭的患者，存在房室、室间和\/或室内收缩不同步的患者，因为其不同步可能会进一步导致心肌收缩力的减低。所以CRT可以改善这类患者房室、室间和（或）室内收缩，使其同步性增加，增加心脏的排出量，从而改善患者心衰的症状，提高患者生活质量，减少其住院率和死亡率。

心绞痛应当如何进行预防？首先，要有健康的生活习惯，不要过度劳累、经常熬夜，适当的锻炼身体，控制体重，保持心情的舒畅。其次，要有健康体检的意识，定期去医院进行健康体检，可以让患者早期发现机体的病变。如果发现有高血压、高血糖、高血脂等疾病的时候，应当及早地治疗干预，规范地治疗用药，防治疾病的进一步发展。

心力衰竭的诊断需要综合患者的病史、症状、体征以及相应的辅助检查来作出诊断，主要的诊断依据为，找到有基础心脏疾病的证据以及循环出现淤血的一系列表现。症状、体征是早期发现心衰的关键。实验室检查包括心房利钠肽、BNP，物理检查有心脏彩超、腹部彩超等等，也可以作为诊断心力衰竭的依据，并且可以帮助鉴别呼吸困难的病因。

首先，心力衰竭的患者，由于机体内血容量增加，体内水钠潴留，所以减少钠盐的摄入，有利于减轻上述情况进一步的恶化；其次，患者应当少食多餐，每餐不宜吃得过饱，以清淡、易消化饮食为主，适当地控制蛋白质和热量的摄入，补充适量的维生素和钾、镁等无机盐也是很有必要的。心力衰竭不是一个单独的诊断，往往是心血管系统疾病逐渐演变而来，是基础的心血管系统疾病未得到控制，疾病进一步恶化所导致的。所以预防心力衰竭最有效的方法就是积极地治疗基础疾病，控制病情的进展。若患者已经发展到心力衰竭，那么在治疗基础疾病的同时，控制心力衰竭，积极地预防心力衰竭的诱因，如感染、心脏负荷增加等，来减少心衰的发作次数，防止疾病的进一步恶化。

房颤临床表现形式多样，临床表现的轻重往往取决于心率不规整的程度和心室率的快慢，以及患者心功能的状态、房颤持续的时间、患者自身敏感程度等等。大多数的患者可能会表现为心慌、心悸、胸闷、呼吸困难、疲劳感、头晕，甚至出现晕厥。而有的患者早期可能会有上述的症状，当患者耐受之后，往往自觉没有症状。

一般床旁12导联心电图是对期前收缩诊断最可靠、最有决定性检查的方法。目前，临床上部分患者发作时，如果做心电图，往往可以找到患者当时症状的原因，但是有的患者到达医院时症状已经缓解，可以给患者进行24小时动态心电图的监测，可以捕捉患者24小时的症状，有的患者如果在24小时动态心电图以及做常规心电图均没有发作症状，这些检查有可能结果不会有太大的异常，但是也有的患者没有症状，做的心电图也有可能会有异常，这个要根据患者的情况而言。目前有的医院还在开展遥控心电图，避免了24小时时间短的缺点，对患者进行远期的遥控，这样可以有更多的发现。但这个检查项目费用比较昂贵，开展的医院也比较少。

心绞痛可以治愈吗？首先，心绞痛属于冠心病的一种分型，是由于冠脉的供血和心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，心肌缺血、缺氧而发作。有的患者无冠状动脉病变的基础病，往往是一过性的血管痉挛所导致的，往往不发作的时候，就无改变；而有的患者往往是在冠状动脉有基础病变的基础上，由于耗氧量的增加，冠状动脉的狭窄而导致的，就需要对其冠状动脉硬化进行治疗，改善患者的症状，来提高患者的生活质量，防止冠心病病情进一步的进展。

如何对心绞痛进行诊断？首先，根据典型心绞痛的发作特点，结合患者年龄和存在冠心病危险因素，排除其它原因导致的心绞痛，一般就可以进行诊断。心绞痛发作时，心电图检查可以见到ST-T的改变，在症状消失后，心电图ST-T的改变逐渐地恢复，这个也可以支持心绞痛的诊断。冠状动脉CTA检查，有助于无创性冠脉管腔狭窄程度，及管壁病变性质和分布的诊断。冠状动脉造影是明确是否有冠心病的金指标，可以明确的发现患者冠状动脉的严重程度，有助于诊断和决定下一步的治疗。