上海市第七人民医院

很多人可能会想，在开刀时除了把癌块切下来之外，还把癌块周围的正常组织也一并切除下来；当癌周正常组织切除越多，范围越大，这样不就可以彻底切干净了。当时的外科医生也是这样想的。针对术后复发问题，扩大手术范围，尽量多切一些，或者提高手术技巧，创新手术方式，不就可以避免复发了么。然而答案是否定的。我们先看看乳腺癌手术切除的历史变迁。 　　在19世纪末，美国肿瘤学家Halsted创立了经典的“乳腺癌根治术”。到了20世纪50年代，人们习惯地认为扩大手术切除范围，可降低术后复发率，于是在经典的乳腺癌根治术的基础上，增加了切除内乳淋巴结、锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结等各种扩大术式。然而事与愿违，许多前瞻性随机对照研究结果表明，这种“扩大根治术”与之前的经典根治术相比，疗效并没有提高。 　　到了20世纪70年代，医学家才逐渐认识到：乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，单纯扩大切除范围并不能降低复发风险。这样手术切除范围又开始缩小，产生了“改良根治术”，以及当今的“保乳术”——最小切除。究其原因，主要是由于乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散。“早期”意味着癌块比较小，即使小癌块，癌细胞也可以入血。一旦血液中有癌细胞，那么就不是局部疾病，而是全身性疾病，此时仍然使用局部切除的方法就不管用了。 　　肝癌也是这样的。世界非常权威的肝癌诊疗指南——巴塞罗那肝癌小组提出的肝细胞癌分期和治疗策略指出：直径小于2cm的单个肝细胞癌，属于“极早期”，比“早期”还要早，若门静脉压力或胆红素升高，同时无相关疾病，则建议肝移植。也就是把小癌块连同整个肝脏全部切除，一锅端，然后换个新的肝脏，这个切除范围可以说是相当大的。但还是不能完全阻止癌细胞复发，只是复发率相对很低，复发风险小。 　　因此单纯扩大手术切除范围，并不能降低术后复发率，更不要说阻止复发了。

肝癌介入治疗方法为经股动脉置管注射化疗药物及栓塞剂。由于化疗药、栓塞剂对于正常肝组织有损伤作用，所以介入完毕需休息1-2月，复查CT、增强核磁共振观察肝功能恢复情况及碘油效果。介入是治疗肝癌的主要手段，效果相对较好，所以介入次数越多，对病人生存期延长越有帮助，但需保证肝脏功能，中医中草药、中成药联合，可保证肝功能维持较好状态。

乙肝不是都会变成肝癌的，只有一部分的乙肝患者转变为肝癌。如果乙肝病人不及时的、不合理的用药物治疗，那么90%的概率是要转变为肝癌的。目前有比较好的抗乙肝病毒的药物，如果规范合理的用药物治疗，包括中药，并且定期复查，不轻易的、不随意的停用换用抗乙肝病毒药物。那么乙肝变成肝癌的风险就大大下降，百分之七八十都不会转变为肝癌。

早期肝癌主要是指癌肿的直径小于3厘米，癌块的数目小于3个。在我国手术切除是主要治疗方案，大多数患者都是优先进行手术切除，属于根治性治疗。但是还是有患者出现复发死亡。根据统计，大约50%-70%的患者存活超过五年，也就是说，肝癌肝癌手术后，仍然有30%到50%的患者存活不超过五年。所以术后预防复发是关键。推荐中西医结合治疗有效降低复发率。

肝癌的病位属于肝，在中医五行中，肝属于木，与青色相应，那么青色入肝经。所以对肝脏有帮助作用的水果以青色或绿色最佳，主要有猕猴桃、青提子、青柠檬、番石榴、青苹果、青枣、葡萄、香瓜、青梨子、甜瓜、李子、木瓜、香瓜、杨桃等。从西医的角度来讲，肝癌患者需要补充大量各种维生素，而这些水果含有丰富维生素，既能护肝，又不利于癌细胞生长。

肝硬化病人需注意以下几点： 1、高蛋白饮食：每天需摄入多量蛋白质，晚上不宜摄入动物蛋白； 2、高能量饮食：多量摄入葡萄糖，粗粮和细粮搭配； 3、高维生素饮食：摄入多种蔬菜、水果，五种以上为最佳； 4、低脂饮食：忌食高脂肪食物； 5、定期复查病毒DNA：根据DNA水平调节药物； 6、定期复查乙肝纤维化四项：判定肝硬化是否处于活动期； 7、心理调节：鼓励患者练书法、太极拳，保持身心愉悦。

射频消融术，是指CT或磁共振发现小肝癌，用超声探头引导，用射频针经过皮肤穿刺到肝癌内，针尖位于癌块的顶端，射频针的另一头接通电源，打开开关后癌块内的射频针就会释放射频电流，这些电流的温度很高，就会把癌块全部烧死，结束后关闭电源，拔出射频针。把癌块烧死称为消融治疗，使用射频针为射频消融，使用微波针则为微波消融。

消除肝癌细胞的方法主要有：（1）外科手术切除。直接把癌块切下来。（2）肝动脉插管化疗栓塞，即血管介入，通过栓塞剂“饿死”癌细胞和化疗药杀灭癌细胞。（3）消融治疗，包括癌块内注射无水酒精、微波消融和射频消融。（4）放疗，有X-刀、伽马刀、射波刀。（5）分子靶向药物治疗，有索拉非尼，但是靶向药物治疗有效率比较低，消除癌细胞的作用有限。

针对丙肝的治疗，第一是抗病毒治疗，有专门的针对丙肝的抗病毒药物，口服后进入人体血液中，中和及清除丙肝病毒，大部分人按疗程服用，可以达到治愈的效果。第二，护肝治疗，如果抽血化验肝功能损害，血清总胆红素上升，可以使用退黄药物，如果谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，可以使用降酶药物。第三，如果丙肝患者伴有早期肝硬化，可以吃草药治疗肝硬化。

需要分情况才能决定。第一种情况：如果伴有乙肝表面抗原阳性，说明感染了乙肝，在治疗的过程中（少数人未治疗），产生了微弱的表面抗体，是不需要打乙肝疫苗的，因为起不到预防效果。第二种情况，如果乙肝表面抗原阴性，说明未感染乙肝，是需要打乙肝疫苗的，因为表面抗体弱阳性，说明数量少，不足以抵抗乙肝病毒的入侵，打疫苗后可以增加抗体数量，有效预防乙肝。

笔者曾遇到肝癌病人开刀切除了癌块，病理类型是“肝细胞癌”，也就是由正常肝细胞发生恶变而来。一段时间后发现肝内癌块复发，再次手术切除，然而这次病理类型却是“胆管细胞癌”，由肝内的正常胆管细胞发生恶变而来。这就说明病人第一次的癌症和第二次复发的癌症是截然不同的，属于两种癌。 　　我国常见的肝癌三部曲：乙肝→肝硬化→肝癌。我国是全球肝硬化发病率非常高的国家，尤其是乙型肝炎后肝硬化合并肝癌的发病率高达90%左右。肝硬化主要形成“硬化结节”，这种结节容易恶变成癌细胞，因此常将硬化结节称为“癌前病变”。 　　当手术把癌块切除后，即使没有癌细胞残留，但肝脏的环境（土壤）没有发生改变，肝硬化依然存在，硬化结节还是会发生癌变，从而导致复发。一旦出现肝硬化结节，一定要重视，及时和坚持中医药配合治疗，降低癌变风险。 　　有不少病人和家属认为，人体不可能会出现两种或多钟癌，或者根本就没有想到这方面的问题。其实，当人体已经患一种癌的时候，即使开刀切除了，再次患癌的概率比正常人要高出很多倍。再次癌变可能是与第一种不同细胞癌变，也就是第二种癌，也有可能是与第一种相同细胞发生癌变。 　　一般来说，手术残留和早期入血是导致癌症术后复发的主要原因，而母子失衡和再次癌变则相对少些。

只要身体内血液中有乙肝病毒，就会有传染性，只是传染程度的高低不同而已。一般来讲，抽血化验乙肝两对半，如果是大三阳，则提示乙肝病毒复制活跃，传染性高，如果是小三阳，则提示乙肝病毒复制活跃性较低，传染性小。只要乙肝表面抗原阳性，则存在传染性。此外还可以通过抽血化验乙肝病毒DNA来判断，如果乙肝病毒DNA的数值越高，则传染性越大，反之乙肝病毒DNA的数值越低，则传染性越小。如果乙肝病毒DNA检测不到，则提示传染性相当小。

肝硬化发病原因主要包括以下几个方面： 1、病毒性肝炎：为我国主要原因，以乙肝、丙肝居多； 2、酒精性肝炎：西方国家发病主要原因； 3、脂肪肝； 4、血吸虫感染； 5、药物性肝炎； 6、长期肝内外胆汁瘀积； 7、自身免疫性肝病：包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎； 8、遗传代谢原因； 9、心脏问题：下腔静脉回流受阻导致静脉血压长期肝内淤积； 10、原发不明肝硬化。

肝癌晚期表示癌细胞已经发生了转移，扩散了，所以治疗的目的是延长生命，很难根治。一般来说，晚期肝癌患者3年的生存率大约为20%，也就是80%的患者活不过3年。至于针对每个病人具体能活多久，主要取决于治疗方案，如果正规合理治疗，是可以延长生命的。比如西医治疗要合理，不要治疗过度伤身体，也不要治疗不足，在西医治疗的基础上，全程个体化配合中药抗癌治疗，我一般推荐服用草药联合1到2种中成药抗癌，很可能有效延长生命。

乙肝小三阳患者，提示病毒数量少，病毒复制活跃程度低，传染性小，这个时候要看乙肝病病毒DNA的数量，如果乙肝病毒DNA检测不到，那么不需要抗病毒治疗，患者保持小三阳状态，定期复查，则几乎不会痊愈。如果乙肝病毒DNA能检测到，是阳性，那么需要抗病毒治疗，服用恩替卡韦或替诺福韦酯，则有10%的概率能治愈，80%能长期控制。

目前乙肝疫苗的接种还没有提到第二针最晚打的时间。根据2015年中国慢性乙肝防治指南，里面明确说了关于乙肝疫苗来预防乙肝的问题，指出乙肝疫苗要全程打三针，第一针打好后，间隔一个月打第二针，然后再间隔6个月打第三针。这样的安排是更好地刺激体内产生乙肝表面抗体，接种成功率高。所以针对第二针的时间，建议严格按照指南的推荐来进行，不要提前，也不要推后。

乙肝是否需要住院，关键是要看病人的化验指标，特别是肝功能的指标。如果病人的总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶和谷草转氨酶明显异常的话，则是需要住院治疗的，通过输液护肝、补充人血白蛋白、退黄、降酶等药物治疗，严重的话还要输血浆，甚至做人工肝治疗。如果肝功能指标轻度异常或者正常的话，则不需要住院，在门诊用药物口服治疗就可以了。

乙肝病人肚子胀，一是要抽血化验乙肝病毒的数量，如果血液中的乙肝病毒DNA数量明显偏高，则需要使用抗病毒的药物治疗，只有把乙肝病毒控制住了，才能从根本上解决乙肝导致的腹胀问题。第2点是需要抽血化验肝功能，如果胆红素或者转氨酶升高，则需要使用退黄降酶等药物治疗，肝功能好转了也可以缓解肚子胀的问题。第3点就是直接使用缓解腹胀的药物，比如西药有吗丁啉、丽美啉、宝泰理通，以及西沙必利、莫沙必利等药物，中药有陈皮、枳壳、厚朴等药物，煎煮好当茶喝。

早期肝硬化关键看如何治疗，疗效决定生存期。大多数肝硬化是由于乙肝病毒引起的，如果正规合理使用抗病毒药物，使血液中的病毒一直达到检测不到的水平，则早期肝硬化是可以长期维持下去的，也就是可以活一辈子。此外，针对肝硬化的治疗，目前没有西药特效药，所以中药抗肝纤维化治疗，若能使肝硬化长期处于静止期，则也是可以存活一辈子的。

晚期肝癌患者通常肝功能存在不同程度的损害，所以饮食上要容易消化，不要加重肝脏负担。应该清淡饮食，多吃蔬菜水果。推荐每天要吃五种以上的蔬菜和三种以上的水果，也可以把蔬菜汁和水果榨汁，每天喝1000ml。饮食上少食多餐。晚期肝癌或多或少存在白点白偏低，要补充蛋白质，那就可以吃鸡蛋白、鸭蛋白、淡水鱼、黄豆、红豆等补充蛋白质。