肿瘤内科

目前晚期或者已发生转移的小细胞肺癌患者应用化疗，目前常用的化疗方案是以铂类为基础的两药联合，如依托泊苷加顺铂或卡铂。对于术前新辅助化疗后采取手术治疗的患者，需术后继续原方案的辅助化疗。临床分期为T1-2N0的小细胞肺癌患者可采取手术治疗。手术可以证实小细胞肺癌的诊断，术后联合放化疗可以减少局部的复发率。 大细胞肺癌的治疗原则与其他非小细胞肺癌的原则是没有什么差异。Ⅰ期大细胞肺癌首选手术治疗，完全性切除的ⅠA期的肺癌，术后不需要进行辅助放化疗，对于ⅠB期的肺癌患者辅助化疗仍有争议。ⅡB期大细胞肺癌首选手术治疗，完全性切除的Ⅱ期患者建议术后辅助化疗。ⅢA期的大细胞肺癌中T3N1M0的患者治疗原则同Ⅱ期，对于可切除的N2的局部晚期的大细胞肺癌患者，目前治疗方案为新辅助化疗加手术，以及术后的辅助放化疗。对于不可切除的局部晚期的大细胞肺癌患者，目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。Ⅳ期的大细胞肺癌患者应以化疗为主的全面治疗手段，如存在EGFR基因突变，可行靶向治疗，治疗目的为延长生命、提高生活质量。

乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤，最新流行病学调查报告发现，乳腺癌新发病例逐年增加，而且发病年龄也趋于年轻化，手术在乳腺癌的综合治疗中占了主要地位。随着人们对生活质量要求逐渐提高，保乳治疗目前已经成为早期乳腺癌、部分局部晚期乳腺癌患者的首选治疗方法，术后多数患者需要做辅助放疗和化疗。乳腺癌手术方式的选择，在不同地区由于医疗条件的不同而存在一定差异，在医疗条件比较发达的城市，还有一些发达的地区，由于能及时配合术后综合治疗，之前的扩大超根治切除术已经完全被抛弃，经典的根治术目前也比较少应用，单纯的乳腺切除加腋窝淋巴结的清扫。是目前最常见的手术方式，保留胸大肌切除胸小肌的手术也比较常用。近年来从美容和减少心理创伤的要求出发，很多病人在行乳腺癌微创手术的时候，最大限度的为患者减少创伤和保乳，提高患者的自信。

三阴性乳腺癌是指雌激素受体、孕激素受体以及人表皮生长因子受体-2，即HER-2均阴性的乳腺癌患者。按照分子分型，乳腺癌可以分为Luminal型、HER-2阳性型以及Basal-like型，即基底样型，而基底样型指的就是三阴性乳腺癌。三阴性乳腺癌的预后，和肿瘤大小和淋巴结状态关系不是很大，复发相对比较迅速，1-3年是复发高峰，脑转移发生几率非常高。三阴性乳腺癌的肿瘤病理学分级比较差，恶性程度比较高，肿瘤组织生长很快，癌细胞特别容易通过血液或淋巴转移到身体其它组织，主要表现是内脏转移，包括肺转移、肝转移、骨转移或脑转移。另外，三阴乳腺癌的三阴特性，导致现有的内分泌治疗以及抗HER-2的分子靶向治疗，对病情都没有特别的效果，属于比较难治疗的乳腺癌类型。不过，不用过于恐惧和绝望，随着医疗技术进步，以及对于三阴性乳腺癌的深入了解，目前抗血管生成药以及免疫治疗药物联合化疗，可以对晚期三阴性乳腺癌进行治疗，使棘手的三阴性乳腺癌也能得到有效控制。

当患者出现上腹部的疼痛、反酸、烧心等症状时，建议患者做胃镜。胃镜是胃癌的首选检查，通过胃镜可以大体明白患者肿瘤生长部位在胃体、胃底还是其它部位；明确患者是溃疡型、隆起型、凹陷型；明确肿瘤浸润深度，溃疡的形状和大小。 溃疡也有恶性溃疡和良性溃疡之分，通过胃镜也可以区分良恶性溃疡，恶性溃疡溃疡面较大，形状不规则，表面覆盖有污秽的白苔；良性溃疡呈圆形或者椭圆形，形状相对规则，周围相对清洁。可以通过胃镜得到初步判断，也可以取组织活检，通过活检不仅可以明确病理类型，并且可以做免疫组化，得到组织标本，还可以做HER2等检查或者PD-L1免疫分型检查，对后面治疗非常有帮助。

混合型肝癌治疗方法很多，根据病人分期、病变部位、大小，可以选择以下几种治疗方法： 1、早期可选择手术治疗，手术切除是首选的最好的治疗方法，通过手术治疗之后才有可能达到根治； 2、如果病情已经到了不能手术的程度，比如病人肿块太大或多发肿块，可以选择介入，即TACE的方法，属于微创手术，在大腿根切小口，通过血管进行化疗灌注、动脉栓塞，也能达到治疗目的； 3、粒子植入，比如放射性粒子植入到肝脏肿瘤部位，慢慢杀死肿瘤细胞，还可以做消融、射频，是另外一种微创方法，通过热能杀死肿瘤细胞，年纪比较大或者身体情况非常差的病人可以做射频消融，如果肿块较小，也能达到根治效果； 4、靶向治疗，通过基因检测寻找靶向药物，也可达到相对较好的效果，有些晚期病人能存活很长时间； 5、免疫治疗，肝癌免疫治疗也非常好。

根据最新的2018版的中国残胃癌的专家共识，残胃癌是指胃的良性疾病术后5年，或者胃的恶性疾病术后10年，在残胃的地方重新发生的恶性肿瘤，往往定义为残胃癌。残胃癌的诊断很重要，根据中国胃癌的早期筛查率较低，而胃癌术后复发率较高的特点，正确区分是残胃癌、新发癌，还是复发癌是非常重要的，对于判断术后的治疗效果，决策后续治疗的意义非常重大。 临床早期发现肠胃癌需要结合病人的临床症状，比如会有上腹部不舒服、不规律隐痛或者恶心等。出现这些症状建议患者及时就医，到医院做相应检查，比如最基本的做钡餐检查，或者最直接的做胃镜检查。在胃镜下可以看到吻合口区域，最主要的见于吻合口区域有黏膜不规则的隆起或者溃疡。一般在胃镜下取活检并送病理，就能明确诊断残胃癌。

因为胃癌的预后跟很多因素有关，比如临床分期病理下的表现，以及发病部位、年龄，甚至性别都有关系。如果是早期胃癌，完全可以做根治手术，术后做辅助治疗，很早期甚至不需要再做辅助的治疗都能治愈。 对于局部偏晚期，甚至出现远处转移的，这部分预后相对差些，但是可以积极的通过全身治疗来进行控制。胃癌的预后，比如病理下的表现，临床医生要看他的病理报告，每一句话甚至都能决定他的预后，比如对于分化程度较低的腺癌，预后要差于高分化的。如果有出现淋巴结转移，或者伴随脉管癌栓、神经侵犯，这些都是预后不良的因素。 胃癌的发病部位，如果是近端的胃癌或者是上1/3部位的胃癌，预后要差于胃的远端，甚至中部胃癌。有研究统计，60岁以上的胃癌患者预后相对好些，但是越年轻的，年龄＜30岁的患者，预后要差些。

肺未分化癌是分化程度较差的一种肺癌的总称。未分化癌的恶性程度高、生长快、较早发生淋巴道和血道广泛转移、对放疗和化疗均较敏感，但预后最差。根据组织学形态可分为未分化小细胞癌和未分化大细胞癌两种类型。未分化小细胞癌常称为小细胞肺癌，约占肺癌总数的20%，发生于支气管近端的大支气管，属中心型肺癌，并多形成巨块，癌组织较脆，在支气管活检或刷片检查中均可以查到癌细胞。癌细胞生长快、侵袭力强、发展迅速、早期经淋巴道和血道转移，并常转移到肺、肝、骨髓、骨和肾上腺等脏器。小细胞肺癌对化疗反应很好，对放疗也很敏感，但预后极差。 未分化大细胞癌常称为大细胞肺癌，因其细胞体积大，而且形态多种多样，又可分为大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、大细胞癌伴横纹肌表型等六个亚型。大细胞未分化癌占肺癌总数的9%，手术切除率较小细胞肺癌高，一般五年的生存率高于小细胞肺癌，低于分化较好的肺腺癌和鳞癌。

治疗结肠癌的方案是以手术切除为主的综合治疗方案，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期患者常采用根治性的切除加区域淋巴结清扫术，根据癌肿所在部位确定根治切除范围以及手术方式。Ⅳ期患者若出现肠梗阻、严重的肠出血，暂不做根治手术，可行姑息性的手术切除，缓解症状，改善患者的生活质量。 直肠癌根治术后治疗的基础是手术，对于Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌，建议术前行放疗、化疗，以缩小肿瘤，降低局部肿瘤的分期而进行根治性手术切除。奥沙利铂联合氟尿嘧啶是现在常见的化疗方案，对于部分Ⅱ期患者和Ⅲ期、Ⅳ期的患者常用，对于有高危因素的直肠癌患者也可以应用这个方案。Ⅳ期直肠癌主要是以化疗为主的综合治疗方案，包括靶向治疗以贝伐珠单抗、西妥昔单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼等靶向药物为主。现在比较常见的比较时髦的免疫治疗，对于MSI-H和PDL-1表达＞50%的患者，结肠癌患者也可以应用免疫治疗方法。

小细胞肺癌的临床症状与肿瘤发生的部位有关。位于肺门区的肿瘤主要是压迫相邻组织器官引起的症状。与局部扩散的鳞状细胞癌相比，喘鸣和咯血相对较少见，而声嘶和呛咳更为常见。10%患者由于肿瘤压迫上腔静脉而表现为上腔静脉综合征。 临床症状与转移病变密切相关，例如体重减轻，由于肝脏、肾上腺或者胰腺部位转移引起腹痛，由于骨转移引起骨痛等。5%-10%的患者在做出原发性诊断的时候就已经发生了脑转移，并引起中枢神经系统的症状，包括恶心、呕吐等。大多数患者更倾向于疾病进展过程中发生这些症状。 副肿瘤综合征也可引起神经学症状，可累及神经系统的任何部位，如脑、脊髓、周围神经，神经肌肉接头处以及肌肉等。与其他类型的非小细胞肺癌相比，大细胞肺癌临床表现并没有特殊之处。常见的症状有咳嗽，约半数以上的肺癌患者在就诊时会伴有咳嗽，尤其是典型的刺激性干咳，痰中带血丝和咯血。以痰中带血为首发症状的肺癌患者大约占25%-35%。胸痛、发热，以发热为首发症状的肺癌患者大约占20%左右，气促，大约有6.6%的肺癌患者以气促为首发表现。大细胞肺癌异位激素分泌比较少见。