骨与关节康复科

小儿断指再植术后手指冰凉是一种不正常的现象。如果小孩断指再植手术出现手指的冰凉，主要考虑两方面的原因：1、考虑动脉的痉挛；2、考虑动脉的栓塞。常规根据小儿再植术后的颜色、皮温、弹性以及侧切口出血来判断手指的血运。如果小孩手指出现冰凉的情况，考虑小儿血管痉挛，常规的做法是使用抗痉挛的药物，如果观察半小时后手指的血运改善，还是考虑血管痉挛；如果半个小时后手指的血运无改善，考虑动脉栓塞，需要立即进行手术探查，术中重新吻合血管才能重新建立血液循环。

小儿断指再植术后取钉时间应根据复查结果而定，术后常规会在3-4周拍X线片复查，这也是手外科当中取内固定和常规骨科中取内固定区别比较大的地方。一般在3周左右，如果患儿的组织愈合得比较好，创口没有感染的情况下会及时的取掉内固定钉，不会像常规骨科等X线片上出现骨痂才能去除。等手指出现明显的骨痂后才拔克氏针，对于手指的关节功能影响比较大，即使后期加强功能锻炼，手指也不能达到比较好的功能恢复。

因小儿配合度比较差，小儿父母心疼孩子，所以小儿断指再植术后的康复效果都比较差。常规建议断指再植术后，在康复医生的指导及帮助下来功能锻炼，对手指的关节、肌力以及相应的感觉恢复会得到比较大的提高。另外，可利用小孩比较爱玩的天性，给小孩在日常的过程当中玩一些自己喜欢的玩具，鼓励小孩多使用再植以后的手指来促进功能恢复。小孩的日常功能锻炼的方法相对来说比较简单，可以家里找大小不同的水杯，让小孩拿水杯、乒乓球或者核桃等，甚至让小孩主动用患指来拉伸橡皮筋，也会使小孩的功能得到很好的恢复。

小儿断指再植术后卧床的时间常规在7-10天。小儿断指再植手术接血管只是为手指的成活创造条件，手指断端重新建立毛细血管后手指才能真正成活。要求绝对卧床休息，因为任何的肢体活动或者血压波动都会导致吻合的血管痉挛，从而导致吻合口形成血栓，导致手术失败，所以要求再植手术后家属以及患儿都要绝对保持安静，比较小的小孩可在治疗过程当中加一些镇静药物，帮助小孩有效的渡过血管的痉挛以及血管危象，从而提高小儿断指再植的成活率。

手指再造术作为手外科当中一个治疗的重点，是能弥补很多手指缺损的病人改善功能或者外形的一种比较重要的方法。再造术的要求包括： 1、再造的手指要有足够的长度； 2、再造的手指要有良好的血液循环； 3、再造的手指要有非常好的感觉恢复； 4、再造的手指要求有比较有力的屈伸活动； 5、要求再造的手术要少而精，具有十足的把握才能开展再造手术。 再造手术危险因素有： 1、评估供区以及受区的血管系统，能不能做再造； 2、再造以后在手术过程当中会不会出现血管的变异； 3、有没有比较精湛的血管吻合技术； 4、手术以后患者能不能配合、患者对再造以后的满意度以及相应的心理期望值。 根据以上的情况才能保证再造手术取得比较满意的效果，其中比较危险的因素包括手指坏死以及局部皮肤的感染坏死。

腹部皮瓣修复手外伤的术前准备如下： 1、常规的麻醉前准备，术前检查血常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图，确保患者在正常的情况下才能做腹部皮瓣修复手术； 2、腹部常规备皮，对腹部皮肤的清洁以及相应的处理； 3、术前设计：任何手术术前设计都非常重要，只有比较精湛有效的术前设计，才能避免在手术过程当中调整腹部皮瓣，以免耽误时间，增加出血，导致手术失败。 在腹部皮瓣修复手术的术前准备当中，术前设计能有效的来评估手术过程当中需要多少腹部的组织，也就是需要多少来取多少，避免腹部组织的浪费，也能使术后的修复外形比较满意一些。

手指再造术后的康复要求的在组织愈合、去除内固定的克氏针或者外固定的外固定架以后即开始功能锻炼。 早期以再造的手指或者手部的主动活动为准备活动，随着时间的增加，逐渐加强再造手指的关节活动度训练，以及再造手指的肌力训练。常规的做法是在康复医生的指导下加强手指的关节活动度，关节活动度的锻炼应该以循序渐进为主，在每天能耐受的前提下逐渐的加强；肌力的训练有专门的肌力训练的橡皮筋，每天会根据锻炼的力量来逐渐加强。 除了做以上比较专业的功能锻炼，日常生活的功能锻炼以及劳动技能的功能锻炼也是其中非常重要的因素。因为做了再造手术，特别是拇指再造手术后，除了手指的修饰外，是需要恢复更好的功能来提升患者的生活质量。日常生活过程中包括洗脸、刷牙，甚至拿水杯、拿钳子或者木槌等，只有在日常生活当中加强使用再造的手指，功能才能得到比较明显的改善。

小儿断指再植手术以后手指变暗主要考虑两方面的问题： 1、是否有局部的压迫导致静脉回流受阻； 2、静脉栓塞导致静脉危象的发生。 常规的处理要立即解开包扎的敷料，拆除压迫静脉的皮肤的缝线，常规使用罂粟碱后，如果手指的血运能得到改善，考虑是静脉的压迫或者静脉的痉挛；如果观察30分钟左右，手指血运还是无法改善，还是考虑静脉栓塞导致静脉危象，需要立即行手术探查。手指错过了30-60分钟的探查时间，会导致肢体出现无法挽回的坏死。所以在血管危象的高峰期需要专业的医生护士团队严密的观察手指的血运，及时的发现血管危象的发生，从而提高再植的成功率。

小儿断指再植手术是指14周岁以下的小儿断指。从1965年的陈忠伟院士开展了第一台的断指再植手术以来，显微外科技术得到了飞速的发展，王成淇教授开展了第一例小儿段指再植手术。随着显微外科的技术的进度，攻克了0.2-0.3mm的微血管吻合，光学显微镜以及显微外科器械的飞速发展，导致了中国的显微外科再植手术得到了很大的提高。目前科室熟练掌握了0.2-0.3mm的显微外科吻合技术，使科室的再植存活率得到了极大的提高，目前科室再植成活率均保持在98%以上。 小儿断指再植由于其特殊的解剖特点，手指的血管、神经、肌腱比较细，再植手术过程当中难度比较高，术后小儿哭闹以及各种明显因素均会导致手指的血管痉挛而并发血管危象，从而会影响断指再植的成活率。

小儿断指再植术后的血管危象发生的时间在24-48小时。就人体组织修复的过程来说，24-48小时是血管危象的高峰期，也是组织肿胀的高峰期。术后24小时血管在愈合过程当中，逐渐会出现内皮细胞覆盖吻合口，当组织肿胀以后，加上小孩哭闹也会增加血管危象的发生几率。小儿断指再植手术在24-48小时的时候，需要注意下列情况： 1、观察手指的颜色，保持手指的颜色红润； 2、用手指摸一摸手指的温度，常规再植手术以后的温度比正常的手指高1℃-2℃左右； 3、手指的弹性和正常手指的弹性要一致； 4、最直接有效的观察指征就是侧切口出血，在再植手指的侧边划一个小口，如果手指能持续的出现新鲜血液，一般考虑血液循环正常，但是需要专业的医生及护士来处理，不建议患者及家属做侧切口的观察。