天花主要为严重毒血症状如寒战、高热、乏力、头痛、四肢及腰背部酸痛，皮肤成批依次出现斑疹、丘疹、疱疹、脓疱，最后结痂、脱痂，遗留痘疤。起病急、症状明显，并发感染性疾病，典型天花患者往往留下终身存在的凹陷瘢痕，俗称“麻面”。
一、典型症状
1、普通型：
（1）前驱期：起病急骤，有轻度上呼吸道感染症状，随后出现畏寒、寒战、高热、显著头痛、乏力及腰背痛等症状，持续1~3日。儿童患者呕吐、痉挛较多见。部分患者可有暂时性前驱期皮疹，呈猩红热样、麻疹样或荨麻疹样。前驱期皮疹持续数小时至1日即消退，易被忽视。
（2）出疹期：病程第3~5日开始，体温稍降，开始出现皮疹，首先见于额部及发际、面颊部，后向四肢、躯干蔓延，1~2日遍及全身，皮疹呈离心型分布，头部、四肢暴露部位为多，身体上部较下部为多。皮疹初为斑疹，数小时后迅速成为丘疹，丘疹2～3日后变为多房性疱疹，到病程8~9日疱疹转为脓疱，周围红晕加深，伴痒感及疼痛，此时体温再度升高，全身毒血症状亦加重。
（3）结痂期：脓疱形成2~3日后开始干缩结痂，此时体温逐渐降至正常，毒血症状减轻，但皮肤出现明显瘙痒。于病程3~4周开始脱痂，遗留永久性瘢痕，以面部较明显。
2、轻型：
（1）无疹天花：表现为有短暂的发热，头痛、肌痛、腰痛，及前驱疹，但无典型天花皮疹。无疹型天花患者具有传染性，临床诊断困难，主要依据血清学检查才能确诊。
（2）变型天花：病情轻，体温不高，皮疹少，一般不形成脓疱，无瘢痕形成。病程短，约10天结痂。
（3）类天花：为类天花病毒感染所致，由于毒力较弱，潜伏期可长达20天左右。病情轻，病程短，病死率不到1%。皮疹少，不留瘢痕，此型疱疹质软易破，有时可呈单房，极易误诊为水痘。
3、重型：
（1）融合型天花：皮疹多，分布广泛，发展迅速，脓疱互相融合，脓疱周围组织的炎症反应使皮肤显著肿胀，以面部、手背及足背为重。黏膜溃疡，红肿亦明显，患者痛苦异常。伴严重的毒血症症状，高热、衰竭等。
（2）出血性天花：又称黑天花，多为凝血功能障碍所致。皮肤黏膜可有瘀点、瘀斑，内脏严重出血，易被误诊为出血性疾病。由于高热、烦躁及虚脱等严重的感染中毒症状，多数患者皮疹未及发展至疱疹，即可能已经死亡。
二、其他症状
患者于皮疹出现后体温下降，皮疹成熟转为脓疱疹后又发热，全身中毒症状严重。假如患者曾接受牛痘预防接种有部分免疫者，其临床表现及皮疹则可不典型。