贫血是妊娠期最常见的合并症，属高危妊娠的范畴。因为妊娠期血容量增加，而其中血浆的增加比红细胞增加相对更多，所以血液被稀释，产生“生理性贫血”。贫血在妊娠各期对母儿都可造成一定危害，在贫血严重的国家和地区，是孕产妇死亡的主要原因之一。在妊娠期各种类型贫血中，缺铁性贫血最常见，占妊娠期贫血的95%。

按单位体积红细胞数（RBC）和血红蛋白（Hb）分类，妊娠期贫血的程度一般可分为4度：

轻度

RBC=(3.0~3.5)×10^2/L，Hb=91~108g/L。

中度

RBC=(2.0~3.0)×10^2/L，Hb=61~90g/L。

重度

RBC=(1.0~2.0)×10^2/L，Hb=31~60g/L。

极重度

RBC≤1.0×10^2/L，Hb≤30g/L。

妊娠合并贫血的主要病因包括妊娠期缺铁、叶酸缺乏、维生素B₁₂缺乏以及不明原因导致的再生障碍性贫血。本病非传染病，无传播途径。本病好发于妊娠期间饮食不均衡甚至发生营养不良的孕妇、妊娠期间未注意叶酸补充的孕妇。尚无权威证据表明其诱发因素。

妊娠期缺铁

妊娠期血容量增加，铁需要量明显增加，为650~750mg。胎儿生长发育需铁约350mg。孕期无月经来潮可储铁200mg，妊娠期间正常铁丢失170mg，故孕期需铁1000mg左右，即孕妇每日需铁至少4mg。一般饮食中含铁10~15mg，通过胃肠道吸收10%，到妊娠晚期最大吸收率为40%，仍不能满足孕妇的需要。如不补充铁剂，易耗尽体内贮存铁而造成贫血。妊娠期胃酸分泌较少，影响铁吸收。孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病，影响铁储备。

妊娠期叶酸缺乏

妊娠期巨幼红细胞性贫血95%是叶酸缺乏所致。正常人每日需叶酸50~100µg，而妊娠期每日需要300~400µg，以供给胎儿每日的需要及维持孕妇体内叶酸的储备，多胎时需要更多摄入不足和吸收减少是导致叶酸缺乏的主要原因。孕早期由于早孕反应，造成胃肠道对叶酸摄入不足。另外，妊娠期胃酸分泌减少，肠蠕动减慢，对食物中叶酸吸收减少，特别是营养不良者更是如此。妊娠期肾血流量增加，叶酸在肾内的廓清加速，使叶酸排出增多。若孕妇患有慢性感染、慢性溶血或甲状腺功能亢进时，可大量消耗叶酸，亦可发生巨幼红细胞性贫血。

妊娠期维生素B₁₂缺乏

妊娠期维生素B₁₂缺乏所致的巨幼红细胞性贫血非常少见，其发生原因主要是因为胃黏膜分泌的胃酸及胃蛋白酶减少或缺乏，使维生素B₁₂不能从蛋白质的食物中游离出来，或是胃黏膜壁细胞分泌的内因子不足，均导致维生素B₁₂吸收障碍。加之胎儿的大量需要，易造成维生素B₁₂的缺乏。叶酸、维生素B₁₂都是DNA重要辅酶，当叶酸和维生素B₁₂缺乏，使DNA合成抑制，导致细胞核发育异常，细胞浆中核糖核酸不能转变为脱氧核糖核酸，而大量积聚，故细胞核增大形成巨幼红细胞，引发妊娠合并巨幼红细胞性贫血。

妊娠合并再生障碍性贫血

不明原因导致骨髓造血干细胞数量减少和质量的缺陷导致造血障碍，引起外周全血细胞减少。

• 世界卫生组织的最新资料表明，50%以上孕妇合并贫血。

• 国内统计，妊娠合并贫血的发生率为10%~20%，其中缺铁性贫血最常见，另外有巨幼红细胞性贫血和再生障碍性贫血等。

妊娠期间饮食不均衡甚至发生营养不良的孕妇

饮食不均衡易导致妊娠期间营养缺乏，容易发生营养不良、缺铁、缺维生素B₁₂之类的营养因子。

妊娠期间未注意补充叶酸的孕妇

妊娠期间叶酸需要量更大，孕妇在妊娠期间应注意叶酸的补充。

妊娠合并贫血的典型症状包括皮肤、结膜苍白以及全身乏力、食欲不振、手足麻木等。妊娠合并贫血的持续发展会引发孕妇发生心功能不全、妊娠期高血压、失血性休克、产后大出血、产褥感染等并发症，还会导致新生儿窒息。

缺铁性贫血

轻者无明显症状或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白。重者可有乏力、头晕、耳鸣、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白，可有口腔炎、舌炎、皮肤毛发干燥、脱发、指甲脆薄等。

巨幼细胞贫血

贫血多为中、重度，表现为乏力、头晕、心悸、气短。消化道症状为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、舌炎等。周围神经炎症状为手足麻木、针刺或冰冷等感觉异常以及行走困难。还可出现低热、水肿、脾大、表情淡漠。

再生障碍性贫血

主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血及反复感染。

心功能不全

重度贫血(红细胞小于1.5×10^2/L，血红蛋白小于50g/L，血细胞比容小于0.13)时，可发生心肌缺氧，导致贫血性心脏病，甚至心力衰竭。

妊娠期高血压

因胎盘缺血、缺氧致使妊娠期高血压疾病及妊娠期高血压疾病性心脏病发病率升高。

失血性休克

机体对失血耐受性降低，易发生失血性休克。

产后大出血

妊娠合并贫血可致子宫收缩不良而发生产后大出血。

产褥感染

妊娠合并贫血可使产妇抵抗力降低，易并发产褥感染而危及生命。

新生儿窒息

贫血孕妇临产后胎儿窘迫发生率可高达35.6%，因而新生儿窒息和围生儿死产率增加。

妊娠合并贫血的孕妇常因出现皮肤、结膜的苍白以及全身无力、食欲不振而就医。常需要通过进一步的外周血检查、血清铁测定、骨髓检查等检查来确诊并寻找贫血的类型。本病通常诊断明确，无需鉴别。

• 孕妇在妊娠期间出现皮肤、结膜苍白、全身无力、食欲不振应注意及时就医。

• 孕妇在妊娠期间出现头晕、气短应注意及时就医。

• 孕妇在妊娠期间出现皮下出血点、呕吐咖啡渣样物应注意立即就医。

患者常因在妊娠期间出现皮肤苍白、全身乏力而就诊于妇产科。如果通过进一步检查确诊为妊娠合并缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血，需要消化内科会诊。

• 因为出现什么不适而就医？

• 既往有贫血病史吗？

• 孕期饮食如何？

• 有没有食物药物过敏史？

• 有没有家族遗传病史？

外周血检查

可见外周血象为小细胞低血红蛋白性贫血，血红蛋白<100g/L，血细胞比<0.30或红细胞<3.5×10^2/L，即可诊断为贫血，白细胞计数及血小板计数均在正常范围。

血清铁测定

血清铁<5.37μmoL(正常8.95~26.9μmol/L)，总铁结合力>64.44μmo/L(正常54.1μmoL±5.4μmol/L)，血清铁下降可以出现在血红蛋白下降以前，是缺铁性贫血的早期表现。

骨髓检査

诊断困难时可做骨髓检査，骨髓象为红细胞系统增生活跃，中、晚幼红细胞增多。

腹部彩超

根据腹部彩超检查可以判断胎儿的基本生长发育情况。

妊娠合并贫血的诊断主要根据血常规的检查结果，WHO标准为孕妇外周血血红蛋白<110g/L及血细胞比容<0.33为妊娠期贫血。

妊娠合并贫血通常诊断明确，无需鉴别。

妊娠合并贫血的主要治疗包括补铁、补充维生素B₁₂、补充叶酸等药物治疗以及输血等其他治疗。通常经过短期的治疗即可有效改善患者贫血的病情。

补铁治疗

治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。前者中以硫酸亚铁最常用。右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁及琥珀酸亚铁等。铁剂补充首选口服铁剂，如硫酸亚铁。

产时及产后的处理

临产后应积极备血，建立静脉通道。密切监测产程，防止产程延长。宫口开全后可行产钳或胎头吸引器助产以缩短第二产程，胎肩娩出后即可静脉滴注缩宫素，出血较多时，若血压不高可肌注麦角新碱。必要时输新鲜全血，产后需给予广谱抗生素预防感染。

叶酸

妊娠晚期可每日口服，口服不能耐受者可肌内注射直至贫血纠正。

维生素B₁₂

对于维生素B₁₂缺乏的患者单用叶酸可使原有的神经系统症状加重，应配合补充。

肾上腺皮质激素

有明显出血倾向者，给予肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松每日口服，但因皮质激素抑制免疫，易致感染，故不易久用。也可用蛋白合成激素刺激红细胞生成。

妊娠合并贫血较轻者，需要针对贫血进行治疗。如患者病情较严重，威胁母婴健康时，需要住院待产，必要时行剖宫产手术结束妊娠。

输血

重度贫血的孕妇，足月接近分娩或需紧急终止妊娠时，需少量、多次输新鲜血，以免加重肝脏负担。伴随心功能不全者可以输压积红细胞代替新鲜血。

再障患者

妊娠期

再障患者不宜妊娠，已受孕者应在妊娠早期行人工流产，并在流产前做好输血准备。中、晚期妊娠患者流产和引产的危险性大增，可在产科和血液科医生的严密监护下继续妊娠至足月。注意休息，加强营养(饮食以高蛋白、高维生素最佳)，间断吸氧，根据病情可给予少量，间断、多次输新鲜血，使血红蛋白维持在60g/L以上，或间断输成分血。

分娩期

再障患者应提前住院待产。中、重度贫血孕妇，临产后要纠正贫血，输注浓缩红细胞或新鲜血，使孕妇的血红蛋白浓度维持在80g/L以上。分娩时尽量经阴道分娩，适当助产，缩短第二产程，防止第二产程用力过度造成脑等重要脏器出血或胎儿颅内出血。有产科指征者行剖宫产时，可考虑将子宫一起切除，以免引起产后出血及产褥感染。

产褥期

再障孕妇因贫血、白细胞低、抵抗力弱，易发生产褥感染，所以产后应常规应用抗生素另一方面，产后子宫收缩力减弱，可发生子宫延迟出血，应密切观察，及时处理。

本病通过积极治疗一般能够治愈。

本病患者及时治疗一般不影响自然寿命；重度患者或可因发生产后大出血或失血性休克而发生生命危险。通常可以治愈的患者无显著后遗症。

通常可以治愈的患者无显著后遗症。

建议患者出院后遵医嘱定期复查，遵医嘱积极完善产前检查，产后第1/3个月均要复查一次，复查的主要项目为血常规、血清铁等。

妊娠合并缺铁性贫血的孕妇应注意自身的补铁需求，多吃含铁丰富的食物，同时注意多吃维生素C的食物。巨幼红细胞性贫血的患者应注意补充富含叶酸、维生素B₁₂的食物。再障的患者日常应注意以高蛋白、高热量、高维生素的饮食为主。

• 对于缺铁性贫血患者，由于铁的需求(如妊娠、哺乳等)或消耗(如失血等)增加、摄入不足，需多食含铁丰富的食物，如动物内脏、禽畜肉类、鸡蛋、牛奶、鳞鱼、海带、黄豆、芹菜、菠菜等。

• 多食富含维生素C的食物，如柑、橘、大枣、山楂、猕猴桃等。有利于铁的吸收，还可以用铁锅炒菜，以增加铁的补充。

• 巨幼红细胞性贫血患者由于叶酸、维生素需求增加或摄入不足。故需多食含叶酸丰富的食物，如大麦、麦芽、菠菜、甘蓝、芦笋、柑、橘等。孕妇尤其应多食含维生素B12丰富的食物，如禽畜肉类、鸡蛋、奶类、水产品等。

• 再生障碍性贫血是一种慢性消耗性疾病，日常饮食应以高蛋白、高维生素、高热量的食物为主，如鸡肉、瘦猪肉、牛肉、羊肉、牛奶、鸡蛋、鱼类、动物肝脏、红枣、核桃、花生米，以及各种水果、蔬菜等。

妊娠合并贫血的孕妇产后不宜哺乳，注意及时补充叶酸，有出血表现及时就诊。家属应注意观察贫血孕妇产后的出血情况并注意观察患者的生命体征。孕妇在妊娠期情绪波动较大，家属应注意照顾其心理，并特别注意产前积极陪同孕妇进行产检。

• 贫血严重或有严重并发症的孕妇在产后不宜哺乳。

• 使孕妇了解叶酸缺乏对妊娠的影响，使之能按时服用。重度贫血的孕妇需减少工作量，适当休息。

• 产妇如有发热、咳嗽、头痛、消化道出血、牙龈出血等症状，应及时就诊。

贫血产妇易发生因宫缩乏力所致的产后出血，且贫血对失血的耐受力差，故产后应注意观察阴道流血情况。注意观察重度贫血者的心率、呼吸、血压及体重等，警惕贫血性心脏病及急性心力衰竭的发生。

妊娠期孕妇情绪较敏感，家属应注意照顾孕妇心理，如果孕妇出现担心自己贫血而影响胎儿生长发育的忧虑心理，家属应注意帮其疏导不良情绪。

家属应注意陪伴孕妇积极完善产前检查，注意观察胎儿生长发育情况及胎心变化。以防胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、死胎等。

妊娠合并贫血的预防措施包括加强孕期营养、孕前积极治疗胃肠道疾病、适当服用叶酸、积极完善产前检查。出现全身乏力、面色苍白的孕妇应注意及时行血常规检查来筛查贫血的发生。

出现全身乏力、食欲不振、面色苍白的孕妇应注意及时行血常规检查，根据血红蛋白量判断有无出现贫血。

• 加强孕期营养，改变不良饮食习惯，饮食应多样化，多食用富含铁、叶酸和维生素B₁₂的食品。如动物肝、血、肉类、豆类、各种蔬菜、瓜、果、海带、紫菜、木耳、香菇等。

• 孕前和孕期积极治疗胃肠道功能紊乱和消化不良等，以防铁、叶酸、维生素B₁₂摄入或吸收不足。

• 有高危因素者，孕期可适当服用铁剂、叶酸等，预防贫血的发生。

• 孕期应常规进行血常规检查，早期发现贫血，并确定贫血的类型。

• 妊娠合并贫血者应加强产前检查，注重母体和胎儿监护，以防母儿并发症发生。