糖尿病心肌病是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。该病在代谢紊乱及微血管病变的基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。

糖尿病心肌病是糖尿病的独立并发症之一，其确切的发病机制尚不完全清楚，研究表明，导致其发病的根本原因为心肌细胞糖脂代谢异常、胰岛素抵抗、钙稳态失衡，心肌细胞异常凋亡、心肌纤维化，以及心脏自主神经调节异常，这些因素均直接或间接造成心脏功能损害且相互影响。

代谢紊乱

• 糖代谢异常，糖尿病糖代谢紊乱是加速糖尿病心肌病变发生发展的重要原因。葡萄糖毒性可影响心肌细胞功能，使心肌细胞凋亡增加。

• 脂肪代谢紊乱，糖尿病存有胰岛素抵抗或缺乏的病理特点，这就导致了患者的心肌细胞几乎均由脂肪酸的β氧化提供能量，而当脂肪酸过度氧化时就会导致甘油三酯、游离脂肪酸在心肌细胞中积聚，影响心脏灌注量，进而影响心脏的舒张、收缩功能。

神经体液分泌异常

• 儿茶酚胺在心肌内蓄积刺激交感神经，引起心脏微小血管痉挛。

• 左室收缩功能增强，増加肌浆网对钙离子摄取，促使左心室舒张，导致心室肥厚。

• 生长激素分泌增高可刺激心肌中层细胞中胶原的产生，引起糖尿病微血管病变的发生。

• 2型糖尿病患者多数存在高胰岛素血症，可导致血管病变。

• 1型糖尿病患者由于胰岛素缺乏引起生化代谢紊乱，为造成心肌细胞变性的主要原因。微血管病致心肌供血不足又加重心肌细胞代谢障碍。

心肌细胞凋亡

心肌细胞有不可再生的特点，在糖尿病心肌病变过程中有心肌细胞凋亡的发生，并随心脏功能的降低呈加速趋势。长期心肌收缩单位的丧失将会加速心衰的形成，因此心肌细胞凋亡可能是导致糖尿病心肌细胞丢失及心力衰竭的重要原因之一。

心肌细胞功能下降

细胞钙超负荷是心肌细胞功能减退的直接原因。引起钙超载的机制包括心肌纤维膜上钠离子和钙离子交换减少、钙离子泵活性降低等，在这些因素的综合作用下，心肌细胞钙超载，细胞功能减退。

心功能不全

最近的几项研究显示，糖尿病患者存在左室重塑和肥厚，主要表现为收缩功能和舒张期充盈的改变。

据估计，2017年全球有4.51亿糖尿病患者，预计到2045年将增至6.93亿。大约75%的糖尿病患者死亡是由心血管疾病引起。研究显示，心衰是仅次于外周血管病的第二大糖尿病心血管并发症。在男性糖尿病患者中，糖尿病心肌病患者心脏衰竭的风险增加了2.4倍，而在女性糖尿病患者中增加了约5倍。

发生于糖尿病患者。

糖尿病心肌病多发生于糖尿病病程≥5年的中重度患者，起病隐匿，早期多无显著症状表现。随着病情进展可逐渐出现心力衰竭的相关症状，如全身倦怠乏力、活动耐力降低等。

充血性心力衰竭

为糖尿病心肌病的主要临床表现。可表现为端坐呼吸、劳力性呼吸苦难、倦怠、乏力、运动耐量下降等。

心律失常

可能由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成，引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。可表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等。

心绞痛

糖尿病病人除伴发心外膜下冠状动脉病变外，也由于壁内內小冠状动脉阻塞而发生心绞痛。

糖尿病心肌病治疗不及时或者治疗效果不佳时，最终会进展成心衰，导致全身血液循环异常、外周组织供血不足，进而导致全身各处器官的损伤和坏死，如肾功能损害、衰竭，肺淤血，四肢水肿等。

糖尿病心肌病起病隐匿，若较晚发现可能导致预后较差，所以糖尿病患者除需积极控制血糖外，还应注意观察、监测是否存在心肌疾病相关症状，及时到医院检查明确诊断，尽早治疗。

• 糖尿病患者应定期就诊，检测糖尿病并发症。

• 当患者出现呼吸困难，包括活动时气促、乏力，平卧不能正常呼吸等，需及时就诊。

• 当患者出现严重的呼吸困难，伴咳嗽，可咳岀粉红色泡沫痰，或有脸色苍白、大汗淋漓、心跳过速等时，需立即就医或拨打120。

糖尿病患者应至内分泌科就诊；若患者全身倦怠乏力、活动耐力降低等心力衰竭相关症状较重，可至心血管内科就诊，

• 因为什么就诊？

• 症状出现多长时间了？

• 有没有家族史？

• 平时血糖控制的怎么样？

• 现在服用药物都有哪些？

心电图

对糖尿病心肌病患者和单纯糖尿病患者并发心律失常的几率作比较，结果发现，糖尿病心肌病的心律失常发生率较单纯糖尿病明显增高，认为可将心律失常作为糖尿病心肌病的早期表现，故临床可通过心电图检查作辅助诊断。

超声心动图

超声心动图能够观察到人体心室结构的变化以及其心室顺应性的改变等，故该方法是临床早期诊断糖尿病心肌病的首选辅助手段。

脉冲组织-多普勒成像

该方法是在传统的超声心动图的基础上发展而来，其能够测量二尖瓣的血流频谱以及运动频谱及早发现糖尿病心肌病患者舒张功能变化，故脉冲组织-多普勒成像可用于糖尿病心肌病亚临床阶段的早期诊断。

心脏磁共振

心脏磁共振通过对心肌组织成像来显示心室的重构情况，进而有助于判断糖尿病心肌病患者的心肌肥厚程度，并以此评估心脏的收缩、舒张功能。但是，心脏磁共振的检查费用较高，且对于携有起搏器、血管支架的患者禁用，故该法目前在临床中多为超声心动图的协助检查手段。

心内膜组织活检术

心内膜组织活检术是临床诊断糖尿病心肌病的金标准，可清晰检测到心肌细胞的肥大、坏死情况以及心肌纤维化等病理改变。然而，该方法不能够显示早期亚临床阶段心脏的舒张功能异常情况，且具有一定的创伤性，故临床一般不将其作为糖尿病心肌病早期诊断的首选方法。

目前临床诊断糖尿病心肌病主要是根据患者的糖尿病史、临床症状、体征以及实验室检测结果，在排除心脏瓣膜疾病、冠心病、高血压性心脏病等心脏疾病后，若患者有左室增大、心脏收缩和(或)舒张功能异常的，可考虑诊断为糖尿病心肌病。

2002年Bell等提出新的DCM诊断标准：

• 已确诊糖尿病的患者出现心衰。

• 无心脏扩大但存在舒张功能障碍或心脏扩大伴收缩功能障碍。

• 心内膜心肌活检示心肌微血管病变及糖原染色(PAS染色)阳性。

• 其他微血管病变表现。

• 不能用高血压病、冠心病、心脏瓣膜病及其他疾病来解释的心肌疾病。

其他疾病导致的心力衰竭

糖尿病心肌病患者出现收缩性心力衰竭时需要与其他原因引起的心力衰竭进行鉴别，例如冠心病、高血压及老年性心脏瓣膜病变引起的心力衰竭，而临床实践中以上疾病又常与糖尿病相伴随，所以临床鉴别存在一定的困难，有时也难以完全分开，要根据冠脉造影结果，冠脉病变存在与否及冠脉病变程度，结合超声心动图检查心脏室壁运动、瓣膜病变情况，进行综合分析，仔细甄别，或者判断是以哪种疾病引起的为主，但是一旦出现了收缩性心力衰竭，药物治疗原则基本相似，但对于瓣膜病及冠心病引起的心力衰竭可能需要手术治疗或冠脉血运重建以期待改善预后。

糖尿病心肌病尚无有效的治疗方法，仅可针对糖尿病心肌病的发病机制，进行多方面的治疗，主要包括生活方式的改进、血糖的控制、降脂、心衰的治疗和心血管疾病风险因素的改善。药物治疗主要是针对血糖和脂质的控制，这也是预防和治疗糖尿病心肌病以及治疗代谢综合征的有效方法。

糖尿病治疗药物

血糖控制在糖尿病微循环并发症的治疗中至关重要。微血管病变是糖尿病心肌病发展中的重要致病因素，前期严格的血糖控制将有益于糖尿病心肌病患者的治疗。

• 二甲双胍，是2型糖尿病的一线治疗药物，可特异性地减少肝糖异生，而不会刺激胰岛素分泌，且不增加体质量或低血糖的发生风险。二甲双胍可降低糖尿病的死亡率，并改善心力衰竭合并糖尿病且超重患者的临床症状，但增加了乳酸酸中毒的风险。

• 天然胰高血糖素样肽-1，能显著改善2型糖尿病患者的体质量增加状况和控制血糖。研究显示，此类药物可促进胰岛素分泌，促进葡萄糖在心肌中的代谢。这类药物可能成为有前景的糖尿病心肌病治疗药物。

改善心肌供血治疗

目前，对于合并心脏缺血和高血压的糖尿病心肌病患者的治疗尚无正式的指导策略，但当这些疾病并存时会促进糖尿病心肌病的发展。适当的冠状动脉介入治疗可能会改善糖尿病心肌病的临床症状。

β-受体阻滞剂

能够预防甚至逆转心脏重建，改善左心室功能，降低死亡率。在所有的伴有症状HF的糖尿病病人中应当使用，除非特别情况。

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂

治疗心衰的基石药物。能够显著改善心衰者的运动能力和症状。

降脂药物

血脂异常对糖尿病患者的危害远比对非糖尿病患者高，原因是其对糖尿病患者具有更高的致动脉粥样硬化的潜在风险。他汀类药物的使用可降低糖尿病血管病患者心血管疾病的死亡率和发病风险，即使对于没有确诊为心血管疾病患者的初级预防也同样有益。

代谢调节剂

曲美他嗪可用于改善糖尿病心肌病中心肌能量代谢和心脏功能。

降血压药物

糖尿病患者常同时合并高血压，两者协同加重心肌结构和功能损伤。糖尿病性心肌病合并高血压时，控制血压可明显降低心力衰竭发生率。降压目标是血压<130/80mmHg，老年或伴严重冠心病的血压目标值是<140/90mmhg。首选ACEI或ARB，需联合用药时，应以ACEI或ARB为基础。亦可应用利尿剂、β受体阻断剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和β受体阻断剂宜小剂量使用。应注意β受体阻断剂可掩盖低血糖症状。

本病无需手术治疗。

糖尿病心肌病尚不能完全治愈，且需进行长期持续性治疗。

糖尿病心肌病属于糖尿病严重的并发症，是糖尿病患者主要死亡原因，具体生存多久需要根据患者病情而定。

每月复诊1次，重症者每周复诊或住院治疗。

糖尿病心肌病的饮食原则可借鉴糖尿病的饮食原则，良好的饮食有利于稳定血糖，糖尿病病情的好转，对于糖尿病心肌病也有一定缓解作用。

• 根据病人性别、年龄、理想体重〔理想体重（kg）=身高（cm）-105〕、工作性质、生活习惯计算每天所需总热量。成年人休息状态下每天每公斤理想体重给予热量25～30kal，轻体力劳动30～3Skal，中度体力劳动35～40kcal，重体力劳动40kal以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者每天每公斤体重酌情增加5kcal，肥胖者酌情减少5kal，使体重逐渐恢复至理想体重的±5%。

• 食物组成总的原则是高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的膳食。

• 对注射胰岛素或口服降糖药且病情有波动的病人，可每天进食5~6餐，从3次正餐中匀出25~50g主食作为加餐用。

• 超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等高胆固醇食物。

• 戒烟限酒。女性每天的酒精量不超过1g，男性不超过25g每周不超过2次。

• 每天食盐<6g。

• 严格限制各种甜食，包括各种食用糖、糖果、甜点心、饼干及各种含糖饮料等。可使用非营养性甜味剂，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。对于血糖控制接近正常范围者，可在两餐间或睡前加食水果，如苹果、橙子、梨等。

• 可根据营养评估结果适量补充维生素和微量营养素。

• 每周定期测量体重1次，如果体重增加>2kg，进一步减少饮食总热量；如消瘦病人体重有所恢复，也应适当调整饮食方案，避免体重继续增加。

• 多选用含膳食纤维的食物，因为膳食纤维可以减慢食物的吸收，延缓血糖的升高，同时又能降低胆固醇，通利大便。富含膳食纤维的食物有：粗粮、糙米红米、蔬菜、麦片、麦麸、豆类等。

糖尿病心肌病是糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病心肌病确诊患者，应该采取科学的饮食与生活方式，如戒烟、节制饮酒、优化饮食结构、限制钠盐、适当增加体力活动等。同时定期复查，遵医嘱正确服用药物，以延缓和控制病情的进展。

• 适当运动，以有氧运动为主，如快走、骑自行车、做广播操、练太极拳、打乒乓球等。最佳运动时间是餐后1小时(以进食开始计时)。如无禁忌证，每周最好进行2次抗阻运动。若有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，应按具体情况选择运动方式。

• 家属及患者应了解各类降糖、降压、降脂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，遵医嘱正确服用。

监测血糖的水平，监测电解质水平与体重变化，如果突然出现的症状，或现有症状有加重应及时就医。

患者应遵医嘱服用药物，定期复诊，对于糖尿病心肌病长期管理非常用药，切勿用保健品替代药物，切因症状好转而自行停药，服药期间，应牢记各种药物的服用量、服用方法以及注意事项。

糖尿病心肌病是继发于糖尿病的一种疾病，其预防重点在于积极控制血糖，通过生活方式干预该疾病的发生，定期检查，及早发现该病的发生。

• 控制糖尿病的发展和血糖的基本稳定，这样可以降低“三高现象"的连锁反应，减轻细胞的皱缩与水肿效应，从而可以维持正常细胞膜的功能。

• 适量的体育运动不仅可以增强血液循环，改善微循环功能，冲刷与按摩血管內膜，而且可以改善细胞膜功能，有利于维持血糖的稳定。

• 定期检査心肌抗核抗体，以排除自身免疫反应。若发现自身免疫心肌病应早期采取措施，防止对心肌的继续损害。

• 防止感染，避免罹患感染性心肌病，如果有感染迹象，应及时行抗感染治疗。