脑脊液鼻漏

就诊指南


挂号科室: 神经外科

发病部位:头部

多发人群:头部疾病患者

治疗方法:药物治疗、手术治疗

是否传染:无传染性

是否遗传:无遗传性

相关症状:鼻流出清亮、水样液体

相关疾病: 脑外伤 脑肿瘤 颅底肿瘤

相关检查:鼻内镜检查

相关手术:脑脊液鼻漏修补术

相关药品:头孢曲松钠、奥硝唑

治疗费用:市三甲医院约(30000-90000元)

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脑外伤为什么鼻子会流水?

脑脊液漏多由外伤引起,部分为手术的医源性因素所致,自发性脑脊液漏十分罕见。  一、什么是外伤性脑脊液漏?  脑脊液漏是指各种原因导致颅盖和/或颅底骨折或缺损,使硬脑膜和蛛网膜破裂,脑脊液由骨折缝隙经鼻腔、外耳道或开放伤口流出,使颅腔与外界相交通。  二、脑脊液漏都有什么类型?怎么治?  1.根据病因将其分为自发性(先天性和后天性)、医源性和外伤性三类。  2.根据部位可分为脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏或脑脊液伤口漏。  三、什么样的人容易得脑脊液漏?  1.颅脑创伤后脑脊液漏一般为颅底骨折所致,发生于颅盖骨折者少见。  2.以成人多见,儿童因颅骨较软且富于弹性及副鼻窦尚未发育完全而发生率明显低于成人。  四、为什么外伤后容易得脑脊液漏?为什么会从鼻子里流出水来?  1.颅前、中窝底骨质薄,尤其颅前窝底凹凸不平,与鼻腔、眼眶仅有一薄层骨瓣相隔,筛板上有许多筛孔,外力作用下易发生骨折,如硬脑膜同时破裂则可发生脑脊液漏。  2.颅底骨内板与硬脑膜贴附紧密,筛板处的蛛网膜随嗅丝突入筛孔,骨折通过筛板时易撕裂硬脑膜和蛛网膜。  3.颅前窝底毗邻额窦、蝶窦、筛窦,颅中窝有中耳腔和后方的乳突;当骨折累及副鼻窦并伴随粘膜、硬膜和蛛网膜的损伤时可有脑脊液鼻漏;当骨折累及中耳鼓室盖时可出现脑脊液耳漏;如鼓膜未破,出现鼓室内积液时,脑脊液可沿耳咽管流入鼻腔出现脑脊液鼻漏。  4.颅底部与脑底的蛛网膜池相邻,脑脊液易积聚于此,容易引起脑脊液漏。  5.脑脊液伤口漏多为颅脑穿透伤所引起,常与早期清创不彻底、硬脑膜修补不完善有关,尤其好发于脑室穿通伤者。  五、脑脊液漏会有哪些表现?  1.急性期脑脊液漏多在伤后48小时内出现,由血性脑脊液逐渐变为清亮,绝大多数在1周内漏口自行封闭;少数在伤后数周或数月甚至数年才出现者称为延迟性脑脊液漏,多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高颅内压的因素使破口发生漏液。  2.部分意识障碍、采取仰卧位的患者,脑脊液漏可沿咽后壁流下,表现隐匿,可致颅内感染;如患者有直接或间接暴力损伤头部,初期无脑脊液漏表现,后出现颅内感染迹象,也要高度怀疑内开放性颅脑创伤。  3.脑脊液鼻漏多见于前颅窝底骨折,可引起球结合膜下出血和伤后数小时渐渐出现的紫蓝色、延迟性眼睑皮下淤血“熊猫眼”征,可合并气颅、单侧或双侧嗅觉障碍、眶内出血和眼球突出、不同程度的视力障碍、搏动性出血、致命性口鼻出血。一般表现为坐起、低头时特别是清晨起床后漏液增加,卧位时漏液减轻或停止,仰卧位时脑脊液常经后鼻道流入咽部。  4.颅中窝的颞骨岩部和乳突骨折常引起脑脊液耳漏,伤及中耳腔者皆可有血性脑脊液流入鼓室;岩骨纵行骨折常有鼓膜撕裂、伤时剧痛、传导性耳聋和血性液体漏出,横行骨折时鼓膜常正常、合并感音性耳聋、骨膜蓝染且张力高、脑脊液可经耳咽管流向咽部或返流至鼻腔;50%的患者合并面瘫,且患者常有眩晕、平衡功能障碍,还可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1脑神经麻痹、颈内动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘;骨折累及蝶鞍和鞍背时可造成蝶窦破裂而出现鼻漏或咽喉壁淤血肿胀;颞骨岩部骨折常见Battle征(耳后乳突区迟发性瘀斑)。  5.后颅窝骨折累及斜坡时因咽喉壁粘膜薄弱而造成脑脊液向咽喉壁渗漏。  6.脑脊液伤口漏常见于颅盖部开放性颅脑创伤,而颅底骨折所致极少见;前者几乎全为开放性颅脑创伤初期处理不当所致,多见于火器性颅脑穿透伤,还可见于人工硬脑膜排斥反应后引起大量脑脊液流出。  六、脑脊液漏怎么诊断?  1.颅前窝底骨折有1/4~1/2发生脑脊液漏,对诊断或疑诊颅前、中、后颅窝底骨折,伴有嗅觉丧失、听力减退、周围性面瘫、视力丧失者,均应注意观察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出无色透明的液体。  2.流出液体一般为非粘性液体,含葡萄糖,当葡萄糖含量大于30mg/dl时高度提示为脑脊液;糖定性试纸检测缺乏可靠性;蛋白电泳联合对碘氧基苯甲醚免疫固定转铁蛋白有助于鉴定脑脊液;血迹外缘有浅色液体也有助于诊断。  3.颅骨X线平片可确定颅底骨折,特别是骨折线是否跨越鼻窦或岩骨,常可见副鼻窦内积液或乳突蜂房内充满液体。  4.头颅CT可通过调整骨窗观察颅底骨折,有助于发现颅内积气和脑损伤情况。  5.颅底骨折多通过其四大临床特点诊断:①脑脊液外溢、外漏;②邻近软组织迟发性瘀斑;③邻近颅神经损伤;④合并不同的程度的脑挫裂伤。  七、脑脊液漏怎么治疗?  1.概述  外伤性脑脊液漏约80%在伤后1周内自行停止,少数经保守治疗持续2周以上不愈者应考虑手术治疗,一般预后良好,因严重颅内感染死亡者占0.2%。  2.非手术治疗  (1)卧床、头部抬高30°、患侧卧位。  (2)清洁鼻腔和外耳道,消毒后可用无菌棉球轻轻填塞,浸润后立即更换,目的是保持脑脊液能够顺畅流出以防止逆行性感染。  (3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加颅高压和易使鼻咽部液体逆流入颅的动作。  (4)保持大、小便通畅。  (5)成人严格限制液体入量在1500ml左右,还可以乙酰唑胺(醋氮酰胺、醋唑磺胺)抑制脑脊液分泌;以甘露醇、呋塞米降低颅内压。  (6)3天内漏出不停止者可考虑行腰椎蛛网膜下腔引流3~7天;注意引流袋位于肩部水平,不能引流过快;同时需注意持续腰穿引流有导致脑脊液回流及病原体进入颅内的风险,可能增加感染机会,应谨慎。  (7)预防性应用抗生素尚有争议。  3.手术治疗  (1)外伤性脑脊液耳、鼻漏早期经保守治疗无法自愈,应在10~14天后考虑行脑脊液漏修补术;一般而言需要手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。  (2)早期手术的指征①脑脊液切口漏(皮漏);②颅骨骨折裂隙超过3mm;③脑脊液漏出量历经1周仍不减少;④并发脑膜炎及慢性鼻炎,感染控制后;⑤持续性颅内积气,有占位效应,疑为张力性气颅者;⑥额骨广泛性骨折累及鼻副窦等;⑦伤后2周后发生的迟发性或复发性漏液;⑧开放性颅脑创伤或颅内血肿合并脑脊液漏者可根据病情一期手术修复。  (3)颅内修补法-脑脊液鼻漏修补术①多数脑脊液鼻漏为筛窦或额窦骨折所致,一侧鼻漏多来自同侧的鼻窦骨折,可经患侧额部骨瓣开颅;双侧鼻漏或骨折跨越两侧鼻副窦者多行双侧额部或冠状骨瓣开颅。②将硬膜自额窦后壁、眶顶、蝶骨嵴、鸡冠和筛板区小心分离,可发现骨折和漏口,漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨缝中,应尽量靠近颅骨分离、剔除,并避免扩大瘘口。③如硬膜外显露不良或瘘口过大,经硬膜外修补困难者,可经硬膜下依次探查额窦后壁、筛板和鞍内、鞍旁、过度气化的蝶骨大翼部。  (4)颅内修补法-脑脊液耳漏修补术①岩骨纵行骨折累及鼓室盖,脑脊液直接进入中耳腔并经破裂的骨膜流入外耳道,属迷路外耳漏;岩骨横行骨折累及迷路,使蛛网膜下腔与中耳腔相交通者属于迷路内耳漏。②常以颞枕骨瓣修补颅中窝耳漏,骨瓣基底应尽量靠近中颅窝底。③迷路内耳漏也可经枕下入路与岩骨后面修补,术毕不放置引流。④瘘口位于后颅窝者可采用枕下乙状窦后或乙状窦前入路、经幕上下联合入路、经颞-岩-迷路等入路进行修补。  (5)颅外修补法①目前经颅外入路修补脑脊液漏的常用方法有经鼻显微镜下修补、长翼鼻镜下修补和经鼻内镜修补三种,以经鼻内镜修补效果最为确切。  (6)手术注意事项①无论何种材料固定,均应在漏口周围制造创面,刮除粘膜和骨膜,露出骨面。②移植材料要足够大。③颅内外修补术后应继续保持卧位、头高30°,酌情使用缓泻剂,保持鼻咽腔清洁,必要时使用降颅压药物、选用敏感的易于透过血-脑屏障的抗生素。  (7)颅内、颅外修补术失败的常见原因①漏口位置判断不准确。②漏口在不同部位形成多发。③损伤部位大或深在。④修补材料选择不当或不够大。⑤颅内压过高,影响移植物存活。⑥并发感染,如化脓性脑膜炎或脑膜脑炎。⑦并发自发性或医源性脑脊液漏。  (8)脑脊液伤口漏的治疗一经发现应立即处理;先予以非手术治疗,同时于重新修补的术野局部放置硅胶管经皮下隧道引流脑脊液,或在距伤口漏以外头皮完好处行脑室穿刺,或行对侧脑室穿刺持续引流,或经腰穿置管引流脑脊液,并调整引流量至漏口停止溢液为度。

作者:范存刚 北京大学人民医院 阅读量: 83380

关于外伤性脑脊液鼻漏

关于患者目前脑脊液鼻漏向患者家属说明几点:  1. 患者脑脊液漏,即密闭的颅腔与外界相通,势必增加了颅内感染概率,故予以积极的预防性抗感染治疗,防治严重的颅内感染,危及生命。  2. 在诊断及治疗中面临两点:  (1) 定性诊断,即是脑脊液鼻漏吗?通常要医生依据既往史,如颅脑外伤史、鼻子流水涕史、颅内感染史、鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。而鼻腔留下的清水进行脑脊液常规及生化的实验室检查,有重大的指导意义。而如果在颅内感染高热期间,进行了腰椎穿刺(既往脑脊液鼻漏患者腰穿为禁忌,但目前的临床观察及实践,认为脑脊液鼻漏患者腰穿为相对禁忌),抽取的脑脊液有化脓、炎症改变,则诊断意义更大。  (2) 定位诊断:主要依靠鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。有些漏口,有典型的特征,当时医生就能定论。但是,有些漏口异常狭小,隐蔽,在影像上很难定论。此时需要再进行仔细的鼻内镜检查。如果还是不能发现,则需要进行经鼻内镜手术探查颅底。这就需要患者理解该病的复杂性、隐匿性。这就是开篇所说的“飘忽不定、似有似无”。  3. 患者存在脑脊液漏(主要是脑脊液鼻漏),需要患者注意:避免打喷嚏(即避免感冒、刺激性气味及花粉)、用力排便(患者卧床可能出现,故常规使用温和型通便药物)、绝对卧床(意思就是任何动作均在床上),可以适当将床头抬高15-30°。  4. 如果患者脑脊液鼻漏不能自行愈合,可能需要行腰大池引流术治疗。但腰大池引流术仅为一种治疗脑脊液漏的方法,并不是应用后就完全治疗脑脊液漏,可能在引流过程中仍有脑脊液漏或是引流管拔除后继续脑脊液漏,就需要行脑脊液鼻漏漏口修补术治疗。  5. 所有的措施都是为了预防或减少脑脊液漏,让其漏口能自行愈合,将开放性颅脑损伤变为闭合性颅脑损伤,减少颅内感染的机会,但是并不能保证绝对凑效。  6. 通过上述方式脑脊液漏持续4-8周不愈合,可能需要手术修补。  7. 脑脊液鼻漏治疗的成功要点我认为是患者和家属对这个疾病的真正理解、授权(知情同意)、医生的准确诊断、以及修复技术是成功的关键。而对于确实“飘忽不定、似有似无”的病例,可以等等、再瞧瞧。勿急于手术。

作者:胡永珍 齐齐哈尔市第一医院 阅读量: 14999

脑脊液鼻漏修补手术

应用解剖  颅底组成:额窦后壁构成颅底的前界,该处由较厚的额骨向后延伸形成筛窦的顶壁并与双侧的筛板相延续。筛板通过侧板与筛顶相连。当筛板和筛顶处于同一水平时该处连接几乎不明显,但也可能视筛板陷入鼻腔的程度不同而使该处连接呈一垂直的骨板。向后,蝶窦和后筛气房形成更低的颅底部分。自发性脑脊液鼻漏最常见的部位是筛板的位置,该处的硬脑膜包绕嗅神经并穿过筛板,极易破裂。另一个最常见损伤的部位来自气化良好的蝶窦,在这些病例中颅内压增高是一个重要诱因。鼻内镜手术伴发的脑脊液鼻漏常被发现瘘孔位于筛前动脉附近的侧板。外伤后脑脊液鼻漏通常源于筛板、筛顶和额窦后壁或蝶窦。  概述  脑脊液鼻漏的主要危险在于可以继发严重的颅内细菌感染,危及生命,应当引起临床医师的重视。鼻内镜下修补脑脊液鼻漏的优点:1、不损伤脑组织,可避免传统开颅手术易出现的并发症及危险。2、无颜面部瘢痕;3、可直视筛板、蝶窦、筛窦及鞍区进行修补,损伤小,最大程度保护嗅觉功能,操作精确,手术效果好。  手术适应证禁忌证  适应证:1、自发性脑脊液鼻漏,经保守治疗无效; 2、外伤性(包括手术损伤)脑脊液鼻漏;3、肿瘤性脑脊液鼻漏。  鼻内镜下修补脑脊液鼻漏的局限性:不能同时处理颅内病变或切除颅内肿瘤;较大面积硬脑膜缺损经鼻内镜手术修补有一定困难。  19.6.4 手术前准备  1、鼻部CT扫描,观察脑脊液鼻漏的部位(筛窦、蝶窦、额窦);  2、鼻内镜检查通常能对脑脊液漏的具体部位进行定位。  3. 葡萄糖定量测定:怀疑有脑脊液鼻漏时,可以收集流出的液体做葡萄糖定量测定。含糖量超过1、67mmol/L可以确定为脑脊液。  4. 转铁蛋白β-2仅存在于脑脊液和水样透明性体液中,不会出现在眼泪、唾液、血清和生理性鼻腔分泌物中,可作为脑脊液的特异性检测标记物。  体位与麻醉  病人仰卧位,头部略垫高。消毒,铺无菌巾。全麻。  手术要点  (1)筛骨水平板和筛顶脑脊液鼻漏  首先做内镜下筛窦切除术,彻底清理筛骨水平板和筛顶的肉芽组织和黏膜息肉,寻找、确定脑脊液鼻漏的部位。如中鼻甲妨碍观察或影响操作,可以做中鼻甲部分切除术。整个操作过程中应严格止血、以便于清楚地显露漏口部位。找到漏口后,可以按以下方法修补:  如漏口比较大,应彻底清理漏口周围气房至筛顶或筛骨水平板,暴露部分硬脑膜。此时,应注意去除脱垂的硬脑膜和脑膜而不要试图去修补它,因为硬脑膜不能为修补缺损的组织提供支撑力量。而颅底骨骨质坚硬,如果修补物是基于此坚固的支撑,效果自然会更好。当颅底骨折或不稳定时应在修补前去除术野中的小块碎骨。大块的骨片应保留在原位。并使硬脑膜开放于大块骨片的边缘。搔刮漏口周围组织,形成一宽约2~3mm的环形新鲜创面。将阔筋膜铺放在漏口表面。若有可能,最好将阔筋膜塞入筛板或筛窦顶骨壁之上,以保证良好固定,但是有时这一操作比较困难。在阔筋膜之下填塞肌肉,明胶海绵和碘仿纱条。当颅底缺损大于2cm时,需要用软骨或骨来加固修补部位。软骨可取自鼻中隔软骨,亦可经耳后径路取耳廓软骨。骨性移植物可取自梨骨或下鼻甲。通过常规下鼻甲切除可以获得良好的游离的厚的黏膜移植物。  对于筛顶线形骨折引起的脑脊液鼻漏,手术修补的关键是要扩大漏口骨折成为一个可见的瘘孔,再用捣碎的肌肉填压瘘口,阔筋膜封压整个筛顶。用浸有抗生素的明胶海绵压迫固定。筛窦及鼻腔用碘仿纱条填塞。为了使阔筋膜或肌肉与漏口周围组织良好固定,还可以应用耳脑胶,有助于提高手术成功率。  筛板通过侧板与筛顶相连,侧板周围的缺损是最难修补的部位。因为该处骨质极薄,任何操作都可能使缺损扩大。将缺损周围修剪出新鲜创面后,用筋膜或鼻甲黏膜覆盖缺损,用脂肪做填物,也可将中鼻甲骨质部分切除,但保留中鼻甲黏膜,然后将中鼻甲黏膜瓣转向缺损部位。  筛板的脑脊液鼻漏因暴露困难不易修复。因为嗅沟狭窄和中鼻甲不易移动,要想充分暴露该部位,需以改变中鼻甲位置为代价。或者行中鼻甲外移或者切除中鼻甲。外移时可发生新的筛板骨折或引起筛板活动。切除中鼻甲有时可损伤额窦自然开口。为更好地进入嗅沟,可先行筛窦开放术,以便改善进入鼻顶的通路。从筛板分离黏膜较困难,该部位骨质菲薄,稍有压力即可破碎。此外,尚有包绕嗅神经的珠网膜鞘穿过筛板,在暴露过程中容易形成或加重脑脊液筛板漏。  (2)蝶窦脑脊液鼻漏  经鼻腔,经蝶窦前壁进入蝶窦,寻找脑脊液漏的部位。细心清理全部蝶窦黏膜。对漏口周围的黏膜息肉,肉芽组织均应彻底清除。用阔筋膜和肌肉填塞蝶窦腔。若有可能,最好将阔筋膜经颅骨缺损放置在破裂的硬脑膜与颅骨骨壁之间(硬脑膜外间隙)。蝶窦造口处用阔筋膜封闭。鼻腔内填塞明胶海绵和碘仿纱条,10天左右抽取填塞纱条。  过度气化的蝶窦外侧壁形成蝶窦外侧隐窝,此处发生的脑脊液鼻漏多合并存在脑膜膨出。为达到充分暴露蝶窦外侧壁的目的,需经过翼腭窝路径,去除上颌窦后壁和翼腭窝内侧组织。主要步骤:先全部切除筛窦气房,充分切开蝶窦并行上颌窦开放术,切除或磨除上颌窦后壁进入翼腭窝。辨认上颌动脉及其分支,将其向下推移或夹闭,逐层分离暴露翼腭窝深部区域,然后将翼管神经和三叉神经的上颌支解剖游离并尽可能保留,进一步去除翼腭窝的后壁(即蝶窦前壁),即可到达蝶窦外侧隐窝。切除部分翼突内侧板的根部对暴露蝶窦外侧隐窝是有帮助的。术中一般要切断蝶腭动脉和上颌动脉远端,可能导致严重出血。双极电凝迅速烧灼出血血管可有效止血。翼腭窝后壁较厚时可用金刚钻O除,注意勿损伤走行于翼腭窝的上颌神经。当缺损部位完全暴露清楚后,再行脑脊液鼻漏修补。也有学者采取切除鼻中隔后端后从对侧鼻腔经鼻中隔切除后的空间到达蝶窦外侧隐窝进行手术修补。  周兵介绍了经翼突径路蝶窦外侧隐窝手术,主要步骤如下:①完成从前向后的前后筛窦开放,经中鼻道完成宽大的上颌窦开窗,开窗口后缘至腭骨垂直板,剥离上颌窦后外侧壁黏膜留置于窦腔前下。②开放蝶窦,扩大切除蝶窦前(外侧)壁后,自中鼻甲根部与鼻腔外侧壁附着处,分离黏膜暴露蝶腭孔,咬除腭骨垂直板,解剖蝶腭动脉。③外侧以眶下神经管隆突为界,去除上颌窦后外侧壁骨壁后,以蝶腭动脉为标志解剖暴露翼管前口、翼管神经、动脉、蝶腭神经节等血管神经束。在蝶腭动脉下方,电凝切开并凝固部分翼腭窝脂肪,钝性剥离,显露翼突根部和蝶窦前壁,向上外分离至圆孔,以此为标志在其下方磨开蝶窦外侧隐窝前壁,暴露外侧隐窝。④剥离蝶窦腔内黏膜,完整显露颅底骨质缺损区。用脂肪或肌肉组织填入缺损区,用骨片嵌于缺损处颅内面,外铺肌筋膜和(或)黏膜,喷生物蛋白胶,  (3)额窦脑脊液鼻漏  由于径路和视角的关系,发生在额窦的脑脊液漏通过鼻内镜修补通常很困难。仅仅当打开额隐窝后可以明确看到向前膨出的较小的缺损时,才可能在内镜下修补。如果缺损位于额窦后壁或外侧,可以通过头皮冠状切口或眉弓切口,打开额窦前壁,70度或30度内镜检查额窦各壁确定瘘孔部位。直视下用刮匙将瘘孔周围黏膜刮除,骨缺损处黏膜如与硬脑膜粘连应轻轻将其分离,避免损伤硬脑膜加重脑脊液鼻漏。缺损部位明确后可用筋膜或脂肪支持移植物来修补瘘孔。如果发现额隐窝处结构有严重的毁损,应用脂肪将额窦封闭。  近年来,一种新的修补脑脊液鼻漏的方法得到了较快发展,即浴缸塞式(bath-plug technique)脑脊液鼻漏修补术。主要手术方法如下:颅底漏孔周围组织处理完毕后,测量颅底缺损的大小。移植物可用取自耳垂的脂肪。若缺损大于12mm,可从股骨大转子部位或腹部提取脂肪。脂肪压塞栓子要与漏孔缺损处直径相同,长度约为1.5-2cm。用可吸收缝线于脂肪栓一端打结,之后穿过脂肪长轴。于鼻腔外侧壁获取游离黏膜瓣,位置位于中鼻甲前端,大小为3cm×3cm(缺损大则取更多)。将脂肪栓子置于缺损下方,用可额窦探针轻柔地将脂肪栓子塞入缺损处。注意每次只压塞很小一部分脂肪进入颅内,操作的安全性高,因为每次探针进入颅内不会超过几mm。而如果试图一次压塞一大块脂肪进入颅内,则需要很大的力量,探针可能会滑入颅内深部而损伤颅内结构。在压塞脂肪栓子的部位可能有血管存在,尤其是在修补脑膜脑膨出时这种可能性会增高,因为下垂的脑组织和硬脑膜是有血管供血的。但如果脂肪栓子导入颅内的操作缓慢轻柔,损伤颅内结构的可能性很小。一旦脂肪栓子安全压入颅内,则用探针配合轻轻拉动缝线将其固定,使脂肪栓子在颅内缺损部位上方平展开,再加上脑脊液的压力,更增加了脂肪的封闭性。将患者置于头低位并让麻醉师使患者做深吸气动作来进一步测试脂肪栓子的密封性,这时鼻腔内应看不到脑脊液流出。上述操作会从上方进一步加压使脂肪栓子充填骨质缺损处,可能会有一点脂肪自缺损处下垂,这是正常的。完成上述步骤后,将患者置于头高位(15度),将游离黏膜瓣沿缝线上滑封闭缺损部位,并确保黏膜瓣的黏膜面朝向鼻腔。术野涂以纤维蛋白胶,剪断缝线,然后再用明胶海绵和碘仿纱条填塞鼻腔。  手术后处理  1、半坐位卧床,低盐饮食,限制饮水量,半坐位卧床5~7天;  2、应用抗生素,预防感染;  3、避免用力擤鼻、喷嚏及用力咳嗽,应用大便软化剂3~5天;  4、酌情应用脱水药和利尿剂;  5. 与神经外科协商是否做腰穿引流;  6、术后10天左右抽出填塞碘仿纱条。  并发症防治  鼻内镜下颅底修补后有时可再次出现脑脊液鼻漏,如为术后短期出现,可先行保守治疗,如无效需重新进行手术修补。  损伤颅内血管 需请神经外科协助处理。涉及颅内操作时,一定要轻柔,术中妥善止血。  评价  1、准确找到漏口是手术成功的先决条件。我们体会(1)如果术中见到有清亮液体流下,可用吸引器边吸引边追踪,直至找到漏口。筛窦手术造成的脑脊液漏在鼻内镜下容易观察,夹带有稀薄血性液体的清亮液流为其特征。如果存在明显出血,脑脊液在血液中即呈暗色条带,因为脑脊液没有周围的血液反光性强。明显出血合并脑脊液漏提示有颅内血管损伤的可能。(2)病程较长的病人漏口周围常有黏膜肥厚,粘连或肉芽组织,此时应刮除病变组织,并对此处详细观察以寻找漏口。(3)在内镜下寻找漏口时,可让助手协助压迫患侧颈内静脉,促使脑脊液外溢;(4)据国外资料,可以经腰穿向椎管内注射萤光素,以协助脑脊液漏的定位。(5)鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术中,如欲在手术中将脑脊液漏修复得密不透水几乎是不可能的。手术旨在提供合适的移植片以及创造适于修复的环境。(6) 成功修复的原则是对缺损的精确定位,小心去除缺损周围的黏膜制备移植床以利于移植片的生长,以及将移植片准确地与缺损对合,要求无死腔无隆起或无张力。  2、手术后应注意:(1) 对脑脊液漏出较多者可适当降低颅压。25%甘露醇250ml,2次/日,静脉滴人,至少连用5天。(2) 筛顶部填压的明胶海绵可不必取出,任其自然排出或吸收。(3)不要为了观察手术效果让患者做低头、压颈等检查。

作者:王海东 深圳市第二人民医院 阅读量: 87537

关于脑脊液鼻漏

小赵前几年时从楼梯上摔下来过之后,多年来左侧鼻孔一直在“流清涕”,在社区门诊看看,先是认为自己感冒了,后来又考虑自己是不是得了“过敏性鼻炎”。又是吃药又是鼻子喷药,鼻子“流清涕”一直没有得到根本解决,一直时断时续、飘忽不定、似有似无。几年前的一天,小赵突然开始剧烈的头痛、恶心、喷射状呕吐、发高烧、很快还出现了昏迷的现象,家人赶快把小赵送到了医院抢救。诊断为“急性脑膜炎”,经过全力救治,转危为安,平平安安回家了,可是,令人没有想到的是,从此之后,“急性脑膜炎”就如同一个挥之不去的幽灵一样与小赵如影随形,隔上几个月就要经历一番上面的过程:“头痛、恶心、喷射状呕吐、发高烧、住院、治疗、出院”,3月前的这次脑膜炎痊愈后,一位细心的神经内科医生发现了小赵一直在“流清涕”,提醒他最好去耳鼻咽喉科看看。这一看不要紧,还看出了大病,耳鼻喉科大夫告诉小赵,他得的是脑脊液鼻漏,也就是鼻子里流出的并非鼻涕而是脑脊液,需住院进一步检查和治疗。  脑脊液鼻漏就是颅内脑脊液从鼻子流出来,这种疾病风险非常高,可能造成颅内反复细菌感染,否则可能危及生命。脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底(颅前、中或后窝)或其他部位骨质缺损、破裂处流出,经过鼻腔,最终流出体外,常见的原因包括先天或外伤导致颅底或其他部位骨质缺损、破裂。小赵就是因为外伤导致的脑脊液鼻漏。  在脑和脊髓表面有一层水,医学上叫脑脊液,脑脊液存放一个密闭的脊膜囊腔内,从头到尾,上下相通,保持一定的张力,似垫子般缓冲、滋养着我们的中枢神经系统,而无论先天的还是后天的,日久天长,脑脊膜囊难免破损,导致脑脊液漏,而脑脊液漏又似千里长堤下的溃穴,时时威胁着我们的健康。我们的鼻子的顶部,就是颅底的一部分,也是一个比较薄弱的部位,是脑脊液漏的好发部位。由于其临床表现及影像学特点复杂多样,加之广大医生对此认识不足,这些均有可能致使诊断被延误数月、数年甚至几十年之久。  1、脑脊液鼻漏有那些症状呢?  最主要的表现就是鼻子滴清水。患者一般鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体。大多数为单侧。在低头、躺卧,翻身、便秘以及弯腰时增多。主要是因为上述动作增加了颅内的压力,导致脑脊液漏出增多。在临床上,医生常常让患者低头用力,或者压迫患者的颈静脉,观察鼻腔清水样液体流量是否增加,来初步推断脑脊液鼻漏可能。  对于小赵这样的外伤性脑脊液鼻漏的患者,可同时有血性液体自鼻孔流出,其痕迹的中心呈红色而周边清澈,或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状。多在伤后即出现,迟发者可在数天、数周甚至数年后出现。  2、脑脊液鼻漏常见的原因有哪些?  脑脊液鼻漏发病原因可分为创伤性和非创伤性,其中创伤性又可分为外伤性和医源性;非外伤性又可分为自发性、肿瘤性和先天性。  (1)多数是由于外伤、手术甚至一些发射治疗等损伤颅底,造成薄弱区域,颅内血管的搏动,将脑脊液的压力,传导在薄弱处,随着时间的积累,造成该处本已破坏的颅底硬膜穿孔而造成颅内与鼻腔相通。这就造成了脑脊液漏出(脑脊液鼻漏)、颅内感染(鼻内细菌进入颅内)或者气颅(空气进入颅内)。  (2)也有自发性的脑脊液鼻漏,多发生于女性、有高血压等慢性疾病,或者生活有巨大的挫折等。这些可能是自发性脑脊液鼻漏的诱因。  3、如何诊断脑脊液鼻漏?  脑脊液鼻漏的诊断主要依靠症状、体征和辅助检查。症状:一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体,向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重。也有仅表现为反复颅内细菌性感染,鼻漏并不明显。一般发病多在颅脑外伤、手术后,少数患者仅有过轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。诊断的要点包括:  (1)定性诊断,即这是脑脊液鼻漏吗?通常要医生依据既往史,如颅脑外伤史、鼻子流水涕史、颅内感染史、鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。而鼻腔留下的清水进行脑脊液常规及生化的测定,有重大的指导意义。  (2)定位诊断:主要依靠鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。有些漏口,有典型的特征,当时医生就能定论。但是,有些漏口异常狭小,隐蔽,在影像上很难定论。此时需要再进行仔细的鼻内镜检查。  4、脑脊液鼻漏如何治疗?  对于脑脊液鼻漏,绝对不是一发现就要进行手术治疗,其实相当大一部分患者可以通过保守治疗痊愈。一般情况下脑脊液鼻漏的患者均应先保守治疗,尤其是外伤性脑脊液鼻漏保守治疗。疗程可根据病情而定,一般为2~4周左右,期间应密切观察。保守治疗的主要措施有:  (1)卧床休息;  (2)保持鼻腔洁净;  (3)预防颅内压增高;  (4)预防感染。  保守治疗无效考虑进行手术治疗,现在多采用内镜下鼻内入路脑脊液鼻漏修补术,手术难点是术中漏口位置的确定,借助鼻内镜仔细寻找脑脊液鼻漏的来源,然后清除漏口周围的肉芽组织及坏死组织,充分冲洗术区,使用修复材料,充分铺盖漏口,压迫。采用内镜、微创的方法修复,而避免开颅。总体的成功率高于90%。

作者:薛涛 空军军医大学西京医院 阅读量: 71913

关于脑脊液鼻漏的若干问题

脑脊液鼻漏有时是一个飘忽不定、似有似无的“毛病”、有的时候会引起严重的后果。它间歇期只是鼻子滴滴水、而当引发颅内感染、则来势汹汹、甚至有生命危险。而他的诊断以及治疗、也由于这种特性变得不确定、比较难。需要患者与医生之间密切的沟通、充分的理解、才能够从开始的诊断的不确定、变为颅底修复的成功。彻底治愈该病。  1、脑脊液鼻漏什么症状?  鼻子滴水、为清亮液体、在低头、躺卧、翻身、便秘以及弯腰时增多。常常间断发生头痛高热、有的患者被收入院而诊断为颅内感染。  2、脑脊液鼻漏为何会发生?  (1)多数是由于外伤、手术甚至一些发射治疗等损伤颅底、造成薄弱区域、颅内血管的搏动、将脑脊液的压力、传导在薄弱处、随着时间的积累、造成该处本已破坏的颅底硬膜穿孔而造成颅内与鼻腔相通。这就造成了脑脊液漏出(脑脊液鼻漏)、颅内感染(鼻内细菌病毒进入颅内)或者气颅(空气进入颅内)。  (2)也有自发性的脑脊液鼻漏、多发生于女性、有糖尿病、高血压等慢性疾病、或者生活有巨大的挫折等。这些可能是自发性脑脊液鼻漏的诱因。  (3)当然也有脑脊液循环障碍的患者、也可以发生。  3、脑脊液鼻漏诊断的难点?  有两点:  (1)定性诊断、即这是脑脊液鼻漏吗:通常要医生依据既往史、如颅脑外伤史、鼻子流水涕史、颅内感染史、鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。而鼻腔留下的清水进行脑脊液常规及生化的测定、有重大的指导意义。而如果在颅内感染高热期间、进行了腰部穿刺、抽取的脑脊液有化脓、炎症改变、则诊断意义更大。  (2)定位诊断:主要依靠鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。有些漏口、有典型的特征、当时医生就能定论。但是、有些漏口异常狭小、隐蔽、在影像上很难定论。此时需要再进行仔细的鼻内镜检查。如果还是不能发现、则需要进行经鼻内镜手术探查颅底。这就需要患者理解该病的复杂性、隐匿性。这就是开篇所说的“飘忽不定、似有似无”。我们曾经救治的一例颅脑外伤后4年的女性患者、寻找、修复她的脑脊液鼻漏用了6个小时、从右侧鼻腔找到左侧鼻腔、找到后成功修复。  4、脑脊液鼻漏治疗的难点在哪里?  我认为关键还是定性、定位诊断最重要。在我们手中、脑脊液鼻漏都可以通过经鼻内镜下在鼻腔内进行修复、对于各类脑脊液鼻漏、即使是高流量的漏、大面积的漏口、手术造成的甚至直接通脑池、脑室的漏口、我们也能够通过鼻腔、采用内镜、微创的方法修复、而避免开颅。总体的成功率高于95%。  5、脑脊液鼻漏治疗的成功要点是什么?  我认为患者和家属对这个疾病的真正理解、授权(知情同意)、医生的准确诊断、以及修复技术是成功的关键。而对于确实“飘忽不定、似有似无”的病例、可以等等、再瞧瞧。不急于手术。

作者:张维天 上海市第六人民医院 阅读量: 79010

神经内镜微创技术治疗脑脊液鼻漏

摘要】 目的 探讨神经内镜技术治疗脑脊液(CSF)鼻漏的方法和疗效。方法 分析我科2012年11月到2013年4月应用神经内镜技术治疗5例CSF鼻漏患者的临床资料,总结诊断方法、手术方法及临床效果。结果 5例CSF鼻漏患者,外伤性CSF鼻漏2例,医源性CSF鼻漏3例,外伤后CSF鼻漏术前均通过颅脑MR平扫+增强检查、CT薄扫颅底重建及CT脑池造影确定漏口,医源性CSF鼻漏可根据临床经验判定漏口位置,漏口分别位于额窦后壁、筛窦顶壁、鞍底、蝶筛隐窝、中颅底鞍旁交界区,术中均能直视下观察漏口,行漏口修补,术后患者CSF鼻漏均治愈,无并发症发生,随访3个月以上无复发。结论 CSF鼻漏术前定位诊断非常重要,MR平扫+增强、CT薄扫颅底重建及CT脑池造影相结合可提高外伤性CSF鼻漏漏口定位准确率,医源性CSF鼻漏可根据临床经验定位漏口;神经内镜治疗CSF鼻漏具有微创、直观、修补成功率高等优点,可作为脑脊液鼻漏的首选治疗方式。

作者:黄国栋 深圳市第二人民医院 阅读量: 44765

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楚士东主任医师

杭州市红十字会医院  耳鼻咽喉科

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个人简介: 楚士东,耳鼻咽喉科学硕士,主任医师。浙江省医学会耳鼻咽喉科分会青委,浙江省抗癌协会耳鼻咽喉专业青委,杭州市医学会耳鼻咽喉科分会委员。擅长过敏性鼻炎药物及手术治疗,鼻腔鼻窦肿瘤及炎症,脑脊液鼻漏修补术,成人及儿童鼾症手术治疗,咽喉及颈部肿瘤。急慢性中耳炎,听力下降,耳鸣等。声带息肉,声带白斑,声带肿瘤等手术治疗。主持... 展开
个人擅长: 擅长过敏性鼻炎药物及手术治疗,鼻腔鼻窦肿瘤及炎症手术,脑脊液鼻漏修补术,成人及儿童鼾症手术治哼,咽喉及颈... 展开
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