挂号科室： 产科
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肩难产的处理方法
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范翠芳
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难产是什么意思
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赵晓东
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怎么才算难产
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于荣
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产钳助产算难产吗
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范翠芳（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）摘要：本篇讲的是一位26岁的产妇，主因不规则腹痛6小时来就诊，无阴道流血及流液，胎动正常。经观察宫缩、胎心胎动及产程进展情况。初步诊断该产妇为原发性子宫收缩乏力，随后予镇静、人工破膜等治疗，产妇产程进展顺利，母婴平安。【基本信息】女、26岁【疾病类型】原发性子宫收缩乏力【就诊医院】宿迁市人民医院【就诊时间】2019年4月【治疗方案】肌内注射（盐酸哌替啶注射液）+静脉注射（缩宫素注射液）+手术治疗（人工破膜）【治疗周期】住院1周，随访6周【治疗效果】子宫收缩乏力得到纠正，产程进展顺利，顺利分娩—、初次面诊 产妇主因不规则腹痛6小时入院，产妇自述平素月经规则，现停经38+6周，于6小时前出现下腹痛，疼痛性质不规则，无阴道流血及流液现象。之前胎动正常，唐氏筛查低风险，胎儿系统结构筛查无异常，OGTT正常，B群链球菌检查阴性，饮食睡眠好，大小便正常。专科检查：产妇宫高33cm；腹围105cm；估计胎儿大小3500g；胎方位：枕左前位；胎心音：136次/分；先露：头部；位置：-2.5，半固定，宫颈软，宫颈管长0.5cm，宫口未开，胎膜未破，宫缩不规则，骨盆测量无异常。彩超检查显示产妇双顶颈：93.1mm，头围338.7mm，腹围354.2mm，股骨长73.4mm，羊水最大深度42mm，胎心音142次/分。脐动脉：RI：0.5，S/D:2.0，胎盘位置附着于子宫底前壁，成熟度Ⅱ级，胎盘厚约38mm。单胎头位，血检正常。血型O型，RH血型阳性。入院诊断：G1P0，孕38+6周先兆临产。二、治疗经过该产妇胎心胎动正常，评估后具备阴道试产指征，与产妇及家人沟通后，要求阴道试产，予严密观察宫缩及产程进展，胎心音及胎动情况；随后产妇宫缩持续20-30秒，间歇7-8分钟，强度弱。产检：宫口未开，宫颈管展平，胎膜未破，胎心音140次/分。考虑存在原发性子宫收缩乏力。建议予镇静治疗，给予其盐酸哌替啶注射液肌内注射，与家属沟通后，同意目前治疗。经镇静后，产妇出现规则宫缩，07:00宫缩持续30秒，间歇5-6分钟，强度弱，产检：宫口开3cm，胎膜未破，行人工破膜，见羊水清，量约60ml，胎心音132次/分，观察30分钟，宫缩强度弱，予缩宫素注射液加强宫缩；产程进展顺利，阴道顺利分娩，母婴平安。三、治疗效果该产妇经人工破膜后产程进展顺利，阴道顺娩一足月成熟新生儿，母婴平安。住院期间未发生产后出血、感染等不良现象，住院6天，产妇产道恢复良好，呼吸、血压、心率等控制稳定，未发生腹痛及其他不适症状，遂准许产妇出院。四、注意事项产妇平安生产，我也感到很欣慰，但是还需要提醒产妇及家属还需注意以下几点：1、注意休息。家属增加对产妇的心理及精神安慰，避免发生产后抑郁。加强营养以富含营养、足够热量及水分为宜，产妇母乳喂养，应多食含蛋白质、热量丰富的食物，补充维生素及铁剂，补充至产后4个月；2、注意产褥期卫生，避免感染；3、禁性生活及盆浴42天，避孕半年；4、产后42天门诊复诊，行彩超检查、盆底肌检测及修复；5、产妇产程长，易发生产褥感染及晚期产后出血，如出现发热、腹痛及阴道出血量多于月经量及时到医院就医 。五、个人感悟初产妇对分娩过程常产生恐惧、焦虑等不良情绪，开展导乐陪伴分娩，可避免精神紧张导致的宫缩乏力。增强阴道分娩的信心。本篇产妇发生原发性宫缩乏力的原因考虑与精神因素有关，经镇静处理，子宫收缩的协调性得到改善，宫缩强度不理想，予加强宫缩治疗，分娩结局良好，未发生产后并发症。
作者：王建英 宿迁市人民医院 阅读量： 4070
（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）摘要：此病例孕妇是一位经产妇来院生产，生产过程中胎头娩出后，胎颈回缩，胎儿颏部紧紧压在会阴，胎肩娩出受阻，立即在会阴侧切下，给予屈大腿同时进行耻骨联合上加压，来回使用4次，助产士轻轻牵拉胎头，胎儿自然娩出，住院4天后顺利出院。 【基本信息】女、33岁【疾病类型】肩难产【就诊医院】黑龙江省农垦总局总医院【就诊时间】2021年03月【治疗方案】屈大腿法+耻骨上加压法+会阴裂伤消毒+侧切口缝合【治疗周期】住院治疗4天，42天后门诊复查【治疗效果】母儿安全，恢复良好出院一、初次面诊孕妇停经39+6周，已经自然分娩2个孩子，均健康。孕期按时孕检，孕26周检查发现有妊娠期糖尿病，通过运动、饮食控制血糖，血糖监测控制稳定，餐前血糖波动在4.5-5.2mmol/L，餐后2小时血糖控制在5.8-6.6mmol/L，血糖控制平稳直至孕晚期。1小时前无明显诱因出现阴道少量咖啡色分泌物，伴有下腹间断性腹痛，门诊给予胎心监测可见不规律宫缩，胎心监测反应良好，因为是经产妇，可能很快进入产程进行生产，所以告知孕妇需要住院。二、治疗经过孕妇入院后完善血常规、尿常规、血细胞分析、凝血、心电图等化验，给予常规骨盆评估，骨盆出口横径8.5cm，消毒下内诊检查：宫颈已成熟、开大2cm、先露头S0、宫高36cm、腹围105cm，估计胎儿体重约3980g。根据孕妇的各项指标，我详细告诉孕妇：“您是经产妇，也无明显异常，胎儿约8斤，目前无明显的阴道试产禁忌证，但是胎儿较大，生产过程中出现肩难产、助产、会阴侧切、会阴裂伤、胎儿宫内缺氧，导致试产失败的风险增加。孕妇及家属商议后考虑阴道试产，愿意承担风险。入院后1天孕妇开始出现规律宫缩，由于是经产妇规律宫缩5小时后宫口开全，宫口开全后经过1个小时的努力，行会阴侧切术，胎头娩出，但是此时胎头下颏部紧贴在会阴部，胎颈回缩，助产士轻轻牵拉胎头，未娩出，考虑出现肩难产，迅速指导孕妇双腿瞬间抱膝，同时另外一名助产士在耻骨上进行加压，助产士轻轻牵拉胎儿头部，反复此动作进行4次，胎儿肩部困难娩出，但会阴II°裂伤，给予常规会阴裂伤消毒+侧切口缝合，术后给予缩宫素注射液静点促进子宫收缩，并监测新生儿血糖。三、治疗效果产妇生产一名男婴，体重4050g，Apgar评分1分钟、5分钟分别为8分、10分，因孕妇有妊娠期糖尿病、新生儿巨大儿，所以新生儿出生后需立即监测血糖，显示值为3.9mmol/L，告知孕妇及家属给新生儿喂糖水，2小时血糖4.4mmol/L，并且需要密切观察产妇阴道出血的情况，预防产后出血。产妇孕期妊娠期糖尿病，产后监测血糖空腹＜5.0mmol/L，餐后2小时血糖＜6.5mmol/L，复查彩超：子宫内膜厚约1.3cm，回声欠均匀，且会阴侧切口无明显肿痛，恢复良好，住院4天时准予出院。四、注意事项很庆幸经过积极处理，平安娩出一名男婴，但出院后应严密监测血糖，并注意会阴部的护理，同时健康饮食对于产后有很大的帮助，如果有任何不适症状请及时到医院找医生处理，避免自行处理，以免延误病情。1、需要注意饮食多吃含膳食纤维的食物，适当运动，禁忌暴饮暴食，同时控制糖的摄入；2、虽然产后监测血糖值在正常范围，但是出院后依然需要监测血糖，避免发生高血糖状况，日常生活中满足自身营养需求，避免出现饥饿性血糖波动的情况，如有异常及时就诊；3、保持外阴清洁，预防感染，如有出血、脓性分泌物、疼痛等不适症状，及时返院就诊；4、禁止盆浴、性生活、游泳，产后42天复查，并且进行糖耐量试验。五、个人感悟1、肩难产主要和巨大儿、妊娠期糖尿病、骨盆异常有相关性，一旦出现肩难产，第一时间行会阴侧切、排空膀胱、呼叫有经验的医护，做好新生儿复苏抢救的准备，通过改变胎儿位置使胎儿经过骨盆的最大径线娩出；2、肩难产需要短时间内将胎儿娩出，一刻不能耽误，出现情况需及时处理，保证母儿安全。3、由于该产妇孕期糖尿病，所以建议广大孕妇朋友，孕期要积极控制体重，控制血糖，因为妊娠期糖尿病有增加巨大儿的可能，并可能在生产过程中出现肩难产。
作者：张珊珊 北大荒集团总医院 阅读量： 4492
（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）摘要：一位孕39周孕妇因无明显诱因下腹痛，阴道流黄绿色液体，其中混有少量血液等症来就诊。入院后，胎心监护图显示胎心基线平直，子宫收缩过频过强；彩超检查提示：不协调子宫收缩，胎盘附着子宫左后壁，呈球形改变，最厚处约6.9cm，考虑胎儿宫内缺氧，内诊检查宫口开大4cm，行急诊剖宫产终止妊娠，治疗后，母婴情况均良好。【基本信息】女、21岁【疾病类型】宫内缺氧【就诊医院】黑龙江省农垦总局总医院 【就诊时间】2022年02月【治疗方案】手术治疗（剖宫产终止妊娠）【治疗周期】住院治疗7天【治疗效果】母婴情况均良好一、初次面诊一位孕妇于急诊就诊，自述腹痛，阴道流黄绿色液体，其中混有少量血液，应该是快生了，随即收入院。急诊入院后迅速完善相关检查及化验，并进行胎心监护，显示胎心基线平直，宫缩过频过强，不协调宫缩，腹部中间可见凹陷，血压160/100mmHg。综合上述检查，与孕妇及家属沟通考虑胎儿宫内缺氧，同时合并血压增高，妊娠期糖尿病，尿常规可见尿蛋白（++），暂时不除外胎盘早剥，因孕期未按时进行孕检，所以需要即刻终止妊娠。 （尿常规检查报告单）二、治疗经过与孕妇及家属沟通，目前孕妇血压增高并伴有尿蛋白，胎心监护基线平直，宫缩过频过强，腹部形状呈球形，现在宫口开大4cm，先露头S-2，但胎儿处于缺氧状态，无法短时间进行分娩，为了不延误胎儿的缺氧时间，建议急诊剖宫产终止妊娠。孕妇及家属也了解到，胎儿及孕妇自身的危险程度，同意手术终止妊娠。随即给予术前准备、备血，并请急诊麻醉科会诊，进行手术终止妊娠。三、治疗效果经过一系列准备硬膜外麻醉满意后，剖宫产分娩一活女婴，体重3500g；Apgar评分结果：1分钟、5分钟评分分别为8分、10分；术中可见羊水黄绿色，羊水污染；术中血压波动120-150mmHg/80-95mmHg。查看胎盘：一侧边缘可见大小约5X7cm陈旧性血块，与胎盘关系密切。术程顺利，术中出血约300ml，术后胎儿及产妇安返病房。给予产妇静点硫酸镁注射液预防子痫，并监测血压，同时静点蔗糖铁注射液纠正贫血。术后产妇血压下降，波动范围126-140mmHg/70-88mmHg，嘱产妇术后尽早下床活动，助于排气并预防血栓形成。住院7天后产妇及胎儿情况良好，准予出院。四、注意事项很欣慰，通过手术终止妊娠，最终母婴平安，产妇血压水平也明显缓解，但建议在术后仍然要注意以下事项：1、出院后监测血压，必要时心内科随诊调整血压；2、注意休息，加强营养，低盐饮食；3、勤更换内裤，保持外阴清洁；4、如有头疼、头晕、眼花等不适症状随诊；5、保持心情愉悦，适当活动。五、个人感悟1、该孕妇由于孕期未按时孕检，导致出现严重的并发症。再此提醒孕妇朋友们，要对孕期产检给予高度重视，以便及时发现高危因素，判断胎儿及孕妇情况；2、妊娠期高血压容易导致严重的并发症，即胎盘早剥。胎盘早剥容易引起胎儿宫内缺氧，严重的缺氧会导致胎儿缺血缺氧性脑病、脑瘫，严重的还会导致胎儿宫内死亡；3、孕期出现不适症状要及时就医检查，避免危及孕妇和胎儿的生命。
作者：张珊珊 北大荒集团总医院 阅读量： 4479
（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）摘要：患者今年33岁，第一次怀孕，近1天感觉胎动减少来院就诊，不伴腹痛、阴道流血，就诊后通过检查发现胎儿脐带绕颈3周，胎心最低可减速至110次/分。结合胎心监护及彩超结果，初步诊断为胎儿宫内缺氧，与患者及家属沟通后，行急诊剖宫产术。因发现及手术较及时，新生儿出生后各项评分均良好，术后第4天与患者一起出院。【基本信息】女、33岁【疾病类型】胎儿宫内缺氧【就诊医院】黄石市中心医院【就诊时间】2022年3月【治疗方案】急诊剖宫产手术【治疗周期】住院4天，患者于出院42天后复查，新生儿于出院3天后复查【治疗效果】新生儿出生后评分好，与产妇一同顺利出院一、初次面诊下午，患者在家属的陪伴下到我院挂产科急诊，随即对患者进行检查、问诊，在问诊过程中得知，患者既往月经规律正常，无痛经史，末次月经时间约为6月20日，平时自行于家中计数胎动，今日晨起后开始自觉胎动较前明显减少，不伴腹痛、阴道流血等症状。遂于当日下午来我院挂急诊救治，我院在对患者查体、B超声检查后发现胎儿臀位，脐带绕颈3周。考虑患者为胎儿宫内缺氧，于是建议患者住院治疗，诊疗过程中患者及家属积极配合治疗。二、治疗经过入院后，给患者立即完善相关检查，即查体、血常规、肝肾功能、凝血功能、输血前检查、心电图等检查，并同时进行备皮、上尿管等术前准备。同时与患者及家属沟通患者情况，告知目前脐带绕颈3周，考虑胎儿宫内缺氧的可能，我院结合患者孕周、胎位以及胎心情况，建议患者进行急诊剖宫产手术，并告知患者及家属胎儿怀疑宫内缺氧，如及时进行手术治疗预后通常较好，于是患者及其家属同意行急诊剖宫产手术。因手术及时，新生儿出生后Apgar评分与普通新生儿无明显差异，术后经过4天对新生儿的监测，其吃奶、黄疸、血氧饱和度、大小便、精神状态均无明显异常，患者术后通过快速康复治疗手段后，亦恢复良好，且术后疼痛轻微。于术后第4天办理出院手续。嘱患者出院后需在家观察新生儿黄疸、吃奶、精神反应及产妇阴道出血情况，新生儿出院3天后到医院复测黄疸情况，患者产后42天返院复查B超及盆底肌筛查。三、治疗效果患者发现胎动减少后，及时就医发现胎儿宫内缺氧这一问题，且经过积极的剖宫产手术后，减少了新生儿宫内缺氧的时间，遂使得胎儿出生后结局有明显改善，出生后评分同正常出生的新生儿，未出现新生儿窒息的情况，后续喂养、二便、黄疸情况均正常。观察4天后，未见不适，故办理出院手续，在出院14天后回医院进行复查，也未发现新生儿异常症状，42天后检查发现患者恢复良好，无其他不适。四、注意事项很幸运及时发现胎儿宫内缺氧现象并及时给予治疗措施，虽然新生儿及产妇未发生危险及其他并发症，但是日常生活中还需要注意观察新生儿有无黄疸、有无精神不佳及食欲不佳的现象。出院后患者要注意做好保暖，避免着凉，可适当走动，但是避免进行重体力劳动，同时注意清淡饮食，避免进食辛辣刺激性食物，保持作息规律，避免熬夜。3个月内避免盆浴及性生活，1年内注意做好避孕措施。五、个人感悟1、胎儿宫内缺氧是导致新生儿窒息、脑瘫、智力低下的主要原因。所以孕妇均应定期产检，对于有宫内缺氧高危因素的患者，更应在医生的指导下增加产检频率，及时发现问题；2、目前的医学条件无法进行24小时全方位胎心监测及超声监测，去判断胎儿宫内安危情况。孕晚期正常胎儿在子宫内的活动具有一定规律，且胎动减少是胎儿宫内缺氧最直观的表现，所以孕28周后计数胎动非常重要，如同该患者一样，充分配合医生在家自行计数胎动，发现问题后及时就诊，使得救治的过程更高效，大大缩短了胎儿在宫内缺氧的时间，让母儿均获得良好的结局。
作者：张印星 黄石市中心医院 阅读量： 3735
（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）摘要：本病例患者是一位年轻产妇，由于不规则下腹胀痛、见红、宫缩加强收入院待产。完善相关检查后，建议阴道试产，但是由于宫颈水肿、产妇疲劳产程受阻，建议给予盐酸利多卡因注射液软化宫颈，并鼓励患者，后给予缩宫素加强宫缩，总产程超过了24小时，属于滞产，但是胎儿顺利娩出，产妇于产后3天顺利出院。【基本信息】女、26岁【疾病类型】滞产【就诊医院】广西壮族自治区江滨医院【就诊时间】2022年2月【治疗方案】试产+药物治疗（盐酸利多卡因注射液+缩宫素注射液）【治疗周期】住院5天【治疗效果】药物治疗有效，胎儿顺利娩出，产后3天顺利出院一、初次面诊患者自述末次月经2021年5月4日，停经1月余自测尿HCG阳性，到医院查B超提示宫内早孕，预产期2022年2月11日。孕11周到我院门诊建卡并定期产检，孕19周开始自觉胎动，产检过程顺利，唐筛、系统彩超、糖耐量检查等均未见明显异常。孕晚期出现双下肢轻度水肿，监测血压和尿常规正常，自数胎动正常。2月4日早上4时开始出现不规则下腹胀痛并见红，早上10时宫缩逐渐加强，患者遂到医院就诊。门诊行胎监检查提示不规则宫缩，消毒后行妇科检查，子宫颈管消退50％，宫口未开，诊断：孕1产、0孕、39周活胎、先兆临产，收住院待产。二、治疗经过入院后完善血常规、凝血功能、胎儿彩超等检查，并且评估患者产道情况、胎儿大小等，均未见明显异常，未发现剖宫产指征，患者属于初次分娩，建议阴道试产，患者同意。2月4日下午5时，患者开始出现规律宫缩，阴道检查见子宫颈管消退80％，宫口未开，胎心正常，给予观察。2月5日早7:00，阴道检查见宫口已开2cm，胎头-2，宫缩良好，送入待产室观察，产程进展顺利。2月5日10:40，阴道检查宫口开5cm，胎头0，进入产程活跃期。2月5日13:30患者想用力，开始使用腹压，阴道检查宫口开9cm，宫颈口边缘出现水肿，胎头0，此时胎头无进行性下降，嘱患者宫口开全后才能用腹压，但是患者不能完全配合。2月5日15:30阴道检查宫口开8cm，胎头+1。我们向患者解释，由于此时宫颈边缘明显水肿并变硬，导致宫颈口扩张反而变小，会影响产程进展，建议使用盐酸利多卡因注射液进行宫颈注射，帮助软化宫颈，有利于宫口开全，患者同意配合治疗，立即给予盐酸利多卡因宫颈注射。三、治疗效果活跃晚期出现明显的宫颈水肿，注射局部麻醉药物可以使宫颈变软，促进宫口开全，所以患者在给予盐酸利多卡因注射液宫颈注射后，于2月5日17:30宫口开全，指导患者用力。由于患者昨晚未能入睡和今天长时间的宫缩，出现明显的疲劳感，难以配合用力，所以宫缩强度和密度都减弱，患者失去顺产信心，要求剖宫产，此时给予患者心理疏导，让患者重新坚定顺产的信心，并鼓励患者进食能量食品，帮助恢复体力，给予缩宫素注射液静脉滴注加强宫缩。经过处理，患者终于在2月5日19:30顺产一活婴，但是整个总产程超过了24小时，属于滞产。产妇产后3天基本恢复，于住院5天时出院。四、注意事项很开心产妇顺利生产，生产后身体虚弱，建议出院后，注意加强营养，给予一些营养、易消化、吸收的食物，如小米粥、鸡蛋、红糖水、新鲜的蔬果等，促进体力的恢复。出院后，应注意避免吹风受凉，建议带一个帽子，避免头部受凉导致疼痛。生产属于一个体力消耗的而过程，所以生产后建议卧床休息，避免重体力劳动，避免提重物等，以预防子宫脱垂。此外，产后的心理调节同样重要，特别对于初产妇，第一次面对分娩和宫缩痛，容易产生恐惧感，因此家属应多给予鼓励和安慰。五、个人感悟女性在分娩的过程中，从出现规律宫缩开始计算，如果如该患者一样总产程超过24小时，就算发生了滞产。导致滞产的原因比较多，比如骨产道异常、胎位异常、巨大儿等，这些因素相对常见，也容易更早发现，但是在产程中还有一些小问题，比如宫颈水肿、产妇疲劳、产妇心理因素等，就相对容易被忽视，往往这些不起眼的小问题也会导致滞产发生，所以在整个产程中都要严密观察，一旦发现异常要尽快处理，才不会影响产程进展。
作者：芦桂珍 广西壮族自治区江滨医院 阅读量： 3313
难产可能是以下因素导致的：一、孕妇本身精神过度紧张引起的。二、可能是子宫收缩乏力造成的，子宫收缩乏力就有可能会导致难产的情况发生。三、可能是双胎或者多胎造成的。四、可能是胎儿巨大。除此之外还可能是胎方位异常或者骨盆狭窄的原因，同时也不排除疾病因素如子宫肌瘤或者卵巢肿瘤。一旦出现难产的情况最好选择剖腹产的方式，以免危及孕妇的生命。综上所述难产可能是由多种因素造成的，所以在怀孕期间要定期去医院做检查，确定胎儿的发育情况和孕妇的身体状况，做好分娩前的评估、宣教，尽可能降低难产的发生率。
作者：朱赟珊 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 阅读量： 4650
