37岁艾滋病患者依从性不佳致耐药,更换方案有效缓解

2022-06-14 16:30阅读:

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(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)

摘要:37岁患者,抗病毒治疗后CD4计数无明显上升,血浆病毒载量1400拷贝/ml,提示治疗失败,行耐药检测后发现核苷类逆转录酶抑制剂/非核苷类逆转录酶抑制剂均耐药。患者依从性不佳,根据基因型耐药检测结果更换抗病毒方案后,成功实现病毒学抑制,血浆病毒载量低于检测下限,CD4计数开始增长。


【基本信息】男、37岁

【疾病类型】艾滋病

【就诊医院】西安市第八医院

【就诊时间】2018年8月

【治疗方案】口服用药(富马酸替诺福韦二吡呋酯片+拉米夫定片+依非韦伦胶囊,后更换为齐多夫定胶囊+拉米夫定片+洛匹那韦利托那韦片)

【治疗周期】3个月门诊随访复查

【治疗效果】实现病毒学抑制,免疫指标开始恢复


一、初次面诊

患者男,37岁,确诊为HIV抗体阳性,初次就诊时满面愁容,神倦体乏,甚至不愿言语,很多话语都以点头、摇头替代。问的最多的话语是还能活多久。患者淋巴细胞免疫亚群分析显示CD4计数147个/μl,HIV抗体阳性报告,可以判断患者为临床艾滋病期,已处于高度免疫抑制状态,不及时治疗则容易并发感染,包含机会性感染。根据目前的情况,建议患者使用富马酸替诺福韦二吡呋酯片、拉米夫定片、依非韦伦胶囊口服,进行抗病毒治疗。


二、治疗经过

确定抗病毒治疗方案后,与患者进行了一对一的依从性教育,抗病毒药物不能杀死病毒,只能抑制病毒复制,保护没有被感染的细胞不受感染,药物需要维持在有效浓度下,才能有效抑制病毒复制,而代谢则会降低药物浓度,这就需要按时、按量服用药物,以保持药物浓度处于合理范围,忘记吃药会严重影响药物浓度,就可能无法有效抑制病毒,导致治疗失败或耐药。并建议患者订一个闹钟,叮嘱其每天按时按量服用药物,由于依非韦伦胶囊不良反应比较明显,可能会引起头晕、头痛以及皮疹等副作用,且与食物一起服用时,这些副作用可能会加重,所以尽量空腹服药或睡前半小时服用,可以减少头晕等副作用带来的影响,晚餐尽量不要吃过于油腻和难消化的食物。如果服药期间发生皮疹或者其它不舒服的情况要及时来医院复诊,不要有太多心理负担,尽量试着调节心理。

后续随访,患者情绪略有好转,但持续抱怨药物副作用,主要是头晕、健忘,有时候控制不住发脾气。检查结果显示患者CD4计数无明显增加,同时血浆病毒载量1400拷贝/ml,提示治疗失败。与患者沟通后,进行了基因型耐药检测,出现K65R/Y15F,K103N/V06M突变,使用HIVDB数据库分析耐药结果如下:


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经仔细询问患者用药情况,分析此次治疗失败主要与患者服药依从性不佳有关,再次与患者详细沟通,告知了目前的情况以及依从性的重要性后,经商议,将抗病毒方案变更为齐多夫定胶囊、拉米夫定片、洛匹那韦利托那韦片。

新方案中,齐多夫定胶囊和洛匹那韦利托那韦片具有完全的抗病毒活性,而拉米夫定片则因为K65R突变而中度耐药,但K65R导致拉米夫定片中等耐药的同时,也让病毒复制速度降低且对洛匹那韦利托那韦片更为敏感,因此将拉米夫定片保留。

好在患者心理状态有所好转,经过这次失败后,对依从性也比较重视,承诺能够保持依从性。由于洛匹那韦利托那韦片和齐多夫定胶囊都有升高血脂的不良反应,同时也容易引起肠胃不适,嘱患者地中海饮食,并保持每周150-300分钟的中高强度有氧运动,跑步、篮球、羽毛球等都合适。如果腹泻严重,可以食用少量咸的燕麦粥,或可缓解腹泻。


三、治疗效果

经过更换药物及患者用药依从性后,检查结果显示,CD4从最初的147个/μl增加到目前的316个/μl,病毒载量降至目前的无法检出,虽然历经了波折和治疗失败,但经过方案调整和沟通,终于实现了完全的病毒学抑制和免疫学响应,但嘱患者3个月按时就医复查。


四、注意事项

患者能取得病毒学抑制和免疫学响应属实不易,由衷地为患者感到高兴。但是仍需要叮嘱患者继续保持用药依从性,同时注意锻炼,体重增加是好事儿,说明对治疗反应良好,但如果体重持续增加,就可能会导致代谢综合征。现阶段各指标都不错,血脂也没有升高,好好生活好好工作,一定要坚持!如果出现不适症状,一定要及时就医检查。


五、个人感悟

艾滋病对于大众来说,依然是一个谈之色变的疾病,而我们却因为这个疾病与众多不幸的患者关联,在治疗过程中,我真切地感受到本篇患者的喜怒哀乐。

对治疗艾滋病来说,国内普遍使用的一线方案尽管疗效不错,但较低的耐药屏障以及相对明显的副作用,对于患者而言并不那么友好,容易降低患者的用药依从性;而二线方案,虽然基因屏障更高,但药片负荷以及对生活的影响也很明显。期待更多更强效、更方便、不良反应更小的药物进入国内,进入医保。

也希望关于艾滋病感染的科普可以更下沉,了解是消除歧视的最佳手段,目前艾滋病感染已经可防、可治,预期寿命与普通人接近,感染是不幸的,但未来依然值得努力。

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