显微外科

肘管综合征手术一般分为以下四种方式： 1、单纯的肘管切开减压术：将肘管打开，把神经从肘管压迫的部位解放出来，使肘管周围空间得到充分释放，这是最简单也是最早开展的一种术式，但该术式的缺点是减压不彻底，针对部分疾病是禁忌； 2、肱骨内髁切除术：将肱骨内髁切除，用肌肉重新覆盖，增大肘管的容积，不做相应的肌肉切开，缺点是局部骨质切除以后会有出血，没有充分对肘管进行减压； 3、神经钳制术：将神经从肘管之中分离出来，放到肌肉下做新的肌肉和筋膜的管道，使神经从新的管道通过，就避免以骨性、机械性的管道对神经压迫，前提是一定要注意压迫的神经伴行血管保留，这样会提高手术效果。 4、神经外膜松解：在四倍甚至十倍的显微镜下，对增厚的神经外膜进行松解，改善局部压迫，特别对已经发生变性的神经组织，效果尤为明显。

腕管综合征手术步骤首先是进行麻醉，包括全身麻醉、臂丛神经麻醉或者局部麻醉，麻醉完善以后患者进入局部无痛的状态，则上止血带，保证患侧无血。 常规消毒，在腕管做平行大鱼际纹的切口，或者腕部的横切口或者是改进的小切口，切开皮下组织以显露腕横浅韧带，电机切断后显露正中神经，观察正中神经的形态并且切断腕管，切开腕管以后显露正中神经，可以在正中神经做神经外膜松解。 松解完以后在神经外膜注射一些药物，比如利多卡因、普鲁卡因、曲安奈德，进行局部神经水肿的消退，或者做消炎处理。 做完以后不主张缝合腕管、缝合韧带，要敞开进行充分减压，之后缝合皮肤以及放置引流。注意整个过程要避免损伤神经，术后仍需要进行常规的支具石膏固定，固定时间一般主张3-4周，病人3-4周去除固定后继续治疗，一般治疗过程会达到6-9个月，病人才能完全得到有效的治疗或者症状会完全的消失。

肘管综合征常见的病因包括自发性、内源性和外源性因素。外源性因素主要包括：1、手术，比如骨科手术和心脏手术；2、麻醉之后体位的摆放问题；3、止血带麻痹之后，止血带固定时间过长，位置不合适；4、劳动习惯，长期屈肘休息位，以及工作中的屈肘，比如电脑操作员等经常需要伏案的工作者，都会出现屈肘；5、局部受到创伤，这些是常见的病发原因。内源性的因素比如肘管支持带、上臂肌间隔韧带、前臂屈肌的筋膜等。自发性因素包括腱鞘囊肿、神经肿瘤及软骨肿瘤，甚至骨关节炎、肘外翻及肘内翻等畸形，这些都是肘管综合征发生的原因。

肘管综合征患者以中年的男性居多，单侧或者双侧均可能发生，起病比较隐秘，早期症状不典型、不严重。随着时间的发展会逐渐加重，病人会感觉到不适、疼痛、麻木而就诊。病情逐渐加重时，夜间有麻醒、疼醒的症状影响休息，甚至出现肌肉萎缩，患者才来就诊。肘管综合征的症状：1、环小指出现刺痛，随着病情进展会出现环小指麻木、感觉减退；2、麻木、疼痛等从肘部向近端、远端放射；3、夜间麻醒、疼醒；4、部分患者会出现手部握力下降、肌力下降，即持物无力，持物能力下降。病人的典型体征包括：1、Warterng征阳性，即小指外展不能内收；2、屈肘试验阳性，屈肘患者麻木症状加重；3、神经叩击征阳性；4、患者会出现大鱼际，虎口背侧的第一骨间肌出现明显萎缩，造成Froment征出现阳性，患者手指不能完成这种对指，属于明显的肌肉萎缩，这是患者的症状和体征表现。

腕管综合征的预防主要在于病因的预防，腕管是一条非常狭小的通道，任何造成管腔狭窄、内容物增加的因素，都会对神经进行压迫。比如骨折、脱位、创伤性关节炎造成局部管腔的狭窄，对周围神经都会出现进一步的压迫、卡压。还有先天性的解剖变异，比如肌腹的肌肉过于粗大，会进一步增加内容物。甚至出现神经瘤、肌肉肿瘤、肌腱囊肿，这些都会造成相应的内容物增加。现在比较倾向于痛风、糖尿病、类风湿性关节炎，这些内科相关疾病都会进一步造成组织水肿。腕管综合征患者需要针对这些病因，进行预防和治疗，即预防骨折脱位，对于肿瘤、内科疾病等进行常规治疗，才能更好的预防本病发生。

手显微外科发展的历史很长，在国内具有极其精湛的技术，在治疗方面针对以下疾病： 1、手足外伤，比如手指离断、肢体离断，进行再植手术，比如手指缺损，拇指缺损可以用第二足趾、第一足趾进行移植； 2、针对大的创面比如糖尿病，造成糖尿病局部坏死出现的继发创面，比如烧伤的创面，比如外伤的创面，可以进行一些组织瓣的移植，把组织瓣从身体的其它部位移到受伤的部位，再把皮瓣上面所带的一些动脉血管和受区所准备的一些血管进行吻合桥接、吻合移植，把皮瓣移植，这就是典型的手足外科的一些手术。 3、针对手足畸形，比如小儿先天性畸形、小儿并指及多指，还有小儿足部畸形，均可以采取显微外科的治疗方式。 4、臂丛神经损伤，比如臂丛神经撕拉离断，比如脑外伤之后遗留的神经功能障碍，特别上肢神经功能障碍，可以用对侧神经进行转位，进行移植修复。 5、手外伤以后，肢体遗留明显的功能障碍，可以进行功能重建，包括肌腱移植、神经移植、肌肉移植等手术。 6、显微外科还应用于脑外科、妇产科、普外科等等手术，在显微镜下对小的血管、神经、淋巴等组织进行进一步修复，而达到精确修复，点对点修复，达到最佳移植和修复效果。

腕管综合征手术后遗症分为几个方面，首先是手术后病人感觉手指麻木没有减轻，发生率为7%-20%左右。原因是手术松解不彻底，或者因为患者本身内科常见疾病没有得到有效的治疗，或患者具有双卡综合征，患者腕管有卡压，可能周围神经也有卡压，可能前臂上面的肘管也有卡压。因为正中神经发生纤维化的改变或手术中损伤到正中神经的掌侧神经，就出现相应区域的麻木，甚至出现痛性瘢痕。因为把腕管切开，容易出现弓弦样改变，就像弓弦一样绷起来，有些病人感觉到不适。术后可能出现相应的肌腱粘连，因为做手术的时候，要彻底的松解会切除肌腱表面部分的滑膜，造成肌腱裸露和周围组织出现相应的粘连，这需要病人术后进行相应配合。还有患者会出现颈神经根部分卡压，出现疼痛，甚至术后仍有疼痛，部分可得到缓解，类似于发生双卡压。此外，也可能由于诊断错误，造成仍然有后遗症出现。

胸廓出口综合征是骶丛神经血管受压的综合征，主要表现为颈肩部疼痛不适、手部麻木无力等综合性临床表现。该病的诊断相对比较复杂，存在一定难度，首先需要和颈椎病进行鉴别诊断。针对胸廓出口综合征的特殊检查，主要包括以下几种体格检查：1、肩外展试验，通过进行肩外展动作，医生扪及病人的桡动脉，查看桡动脉有无消失，如果消失则为阳性。2、斜角肌挤压试验，挤压斜角肌，感觉到患侧桡动脉的搏动有没有消失，如果桡动脉搏动消失也提示阳性。3、锁骨上动脉叩击试验，头偏向患侧，叩击患侧若向患侧放射麻木，就提示阳性；4、锁骨上动脉挤压试验，假阳性率比较高，大约有90%的成人，也会出现阳性指征；5、Wright test试验，就是肩外展试验的一种运动试验，同样做肩外展动作，持续每秒钟一次的手全握运动，同时扪及桡动脉搏动，桡动脉搏动消失也提示阳性；6、颈内挤压试验，医生站到病人身后，病人踮起脚尖，双臂适当后伸、伸肘，病人身体前倾，医生扪及病人的桡动脉，桡动脉搏动如果消失，则提示阳性；上述试验就是比较特殊的胸廓出口综合征的临床检查方法，只有掌握这些方法，才能在配合其它检查情况之下，比较准确的对臂丛神经疾病进行诊断。

肘管综合征主张早诊断、早治疗，越早诊断清楚、早期治疗，进行手术效果越好。手术效果还与肘管综合征的分度有关，肘管综合征分为轻度、中度及重度。轻中度早期治疗效果非常好，当出现肌肉萎缩进行治疗的时候，肌肉重新恢复到以前，就存在一定的问题。轻度从感觉而言，会出现感觉异常，震动觉增高；从运动方面而言，就会出现自主运动减弱，检查屈肘试验和神经叩击征是阳性。中度就会出现感觉的异常，震动觉的正常或者增高，运动会出现进一步肌肉无力、抓持能力下降，仍然会有相应的屈肘试验和神经叩击征阳性。重度的时候感觉异常敏感，出现震动觉明显增强，运动的时候握持能力进一步下降，出现肌肉萎缩，神经叩击征及屈肘试验，出现浅阴性甚至没有阳性指标，因为神经已经发生很大程度的变性。所以早诊断、早治疗，才能取得良好的效果。

肘管综合征治疗分为保守治疗即非手术治疗，以及手术治疗两方面。 非手术治疗首先针对病因进行治疗，比如患者有神经肿瘤，需要进行神经肿瘤的治疗，比如神经有囊肿就要进行囊肿的治疗，这是对于自发性病因的治疗。还有针对患者肘部畸形，可能需要做骨骼畸形矫正，这是针对病因的治疗。 还有一些保守治疗，比如患者要曲肘60度，进行支具、石膏固定，大概固定3-6周，使病人肢体得到充分休息、缓解，再给予营养神经的药物，配合局部理疗，可以有效缓解病人的疼痛、麻木等不适。 在这些保守治疗的情况之下，肘管综合征不建议局部封闭治疗。针对保守治疗无效并且出现肌肉萎缩的情况，可以进行手术治疗。一般建议早期诊断、早期治疗，以进一步提高治疗效果。