呼吸内科

发热、咳嗽是呼吸道感染的常见症状，如上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等都可出现咳嗽及发热。诊断是不是肺炎，需以影像学为金标准，即发热、咳嗽加上胸部CT表现为炎症阴影，可诊断为肺炎。 但是临床上有些老年人免疫力低下或者婴幼儿得了肺炎，可能不出现发热、咳嗽，仅仅出现全身症状，如精神萎靡、食欲不振、原发疾病加重等，胸部CT有片状阴影，抗感染治疗后症状好转、阴影消失，也可诊断为肺炎。所以发热、咳嗽不一定是肺炎，是不是肺炎要根据临床症状、胸部CT表现以及治疗效果确定，不能光靠临床症状诊断是不是肺炎。

咳嗽、咳黄痰通常是细菌感染的表现，最常见的原因有上呼吸道感染、支气管炎或者肺部化脓性炎症。咳嗽、咳黄痰伴发热说明感染略重，需做胸部DR片或者CT诊断。若咳嗽、咳黄痰，胸部DR片或者CT出现炎症阴影，可诊断为肺炎。胸部X线表现为阴性，考虑急性上呼吸道感染。 此外，有慢性支气管炎的患者出现咳嗽加重、黄痰、呼吸困难加重，是慢性支气管炎急性发作。当然也有其它疾病，如支气管扩张、肺脓肿在临床上也表现为咳嗽及咳黄脓痰，合并厌氧菌时可出现腥臭味的脓痰，要及时进行鉴别。

用电子纤维支气管镜主要指征有以下几点： 1、不明原因的咳嗽、咯血； 2、不明原因的声音嘶哑、胸腔积液； 3、在肺部感染时，用支气管灌洗液送检来明确病原菌，也可进行局部抗菌治疗。肺部肿块明确性质、肺不张原因代查都可进行纤维支气管镜检查； 4、怀疑气管食管瘘，也可进行气管镜的检查； 5、气管外伤； 6、气管异物、气管狭窄； 7、气管插管在手术的患者中有一些可能会出现困难插管，如肥胖、气管局部狭窄，插管困难可在纤维支气管镜引导下进行插管，增加成功几率。

咳嗽通常主张进食清淡、易消化、富含维生素的食物比较好，当然也不可一概而论，具体如下： 1、体质壮实的人患咳嗽合并发热、咳黄痰，可进食清热去火、止咳的食物，比如雪梨、西瓜、蒲公英等； 2、过敏引起的咳嗽需注意过敏是否和食物有关，尽量避免有特殊异味的食物，比如辣椒、榴莲、海鲜等； 3、体质虚寒的患者，患咳嗽可适当进行温补，可进食桂圆、山药、大枣等。 中医上有一句话急则治其标，缓则治其本。出现咳嗽通常都是急性疾病，都可进食止咳化痰的食物进行治疗。慢性咳嗽的病因主要在肺、脾、肾，不同的病因可能会出现不同症状，要根据临床上表现不同症状来进行治疗，且不可盲目进补。

肺炎是由病原微生物、理化因素和过敏等多种原因引起，常见的是由微生物感染引起，多数由细菌、病毒、非典型病原菌、真菌等感染导致肺部感染性疾病。感染的病原体不同，抗感染的药物种类不一样。常见的肺炎感染有细菌，其次是病毒、支原体、衣原体、真菌。 肺炎轻症采取口服药物治疗，有住院指征需住院静脉用药，在口服药物时确定为细菌感染，往往选用青霉素类或头孢类抗生素治疗，如阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛等。对于支原体、衣原体感染，可选用左氧氟沙星片或者罗红霉素片、莫西沙星片。对于真菌性肺炎，要根据病情确定哪一种真菌感染，选用合适的抗真菌药物。此外，在抗感染的同时，可同时给予口服化痰止咳药物治疗。具体选用哪一种止咳化痰药物，可根据不同的病情选用不同的药物种类。

常见咯血原因多为结核、肿瘤、支气管扩张，结核在我国有逐渐增多的趋势，是最常见的咯血原因。肺结核的症状主要表现为低热、消瘦、肺部有空洞，也有斑片状、条索状、点片状阴影等，在痰中可发现抗酸染色是阳性，结核菌培养阳性是诊断肺结核的金标准。支气管肺癌的咯血也是经常见到，支气管肺癌咯血通常不出现发热、胸部CT显示肺部肿块阴影，通过支气管镜或者CT引导下肺穿刺可确诊。支气管扩张也是支气管咯血的重要原因，主要是由于支气管动脉扩张破裂出现咯血，往往临床上合并有感染。 也有少见原因出现支气管咯血，如支气管动脉畸形、心功能不全、子宫内膜异位症、真菌感染、支气管内膜结石等。出现咯血一定要前往医院进行及时检查，找前往咯血原因进行针对性治疗。

晚上干咳多见于咳嗽变异性哮喘或者心功能不全。年轻患者前者多见，年纪大且有基础性心脏病的患者，后者较为常见。做肺功能检查，咳嗽变异性哮喘的患者，肺功能显示阻塞性通气功能障碍、支气管舒张试验阳性、激发试验阳性、PEF变异率≥20%，同时咳嗽时可伴有胸闷、喉间哮鸣，用支气管扩张剂后症状好转。 心衰的患者除了夜间咳嗽之外，可听两肺湿性啰音、心界扩大，白天活动后胸闷、气喘，心脏彩超可显示心室收缩功能障碍，心电图显示缺血性改变，纠正心衰后，夜间咳嗽症状明显好转。临床上还可出现非典型病原菌感染后气道反应性增高，出现夜间咳嗽，可采取针对性治疗，症状都可明显减轻。

吸气时胸口痛主要是由于外伤和壁层胸膜的原因，如胸壁损伤、气胸、肋间神经炎、皮肤带状疱疹、胸膜炎等，还有肺实质疾病波及前往壁层胸膜，在呼吸时，胸壁运动增加，病变部位活动引起疼痛。在胸膜疾病时，随着呼吸脏层胸膜和壁层胸膜摩擦，脏层胸膜上没有疼痛神经，所以壁层胸膜疾病在随呼吸运动时导致疼痛。 胸痛的常见原因还有冠心病、心绞痛、急性心肌梗死。理论上冠心病引起的胸痛和呼吸关系不大，但临床表现千差万别，绝对不能忽视，容易发生意外。出现胸痛时一定要做一些鉴别诊断，比如做常规胸部CT和心电图检查。

肺炎支原体弱阳性在临床上经常遇到，有些患者发现自己检查之后有肺炎支原体弱阳性就比较担心。其实肺炎支原体弱阳性或者阳性都不要过于担心，因为肺炎支原体感染被治愈或者自愈，可能存在3-6个月的假阳性反应，即之前感染过肺炎支原体，之后3-6个月都可能出现假阳性反应，同时支原体感染绝大部分可自愈，所以不用担心支原体阳性。 若没有临床症状，胸部CT正常，也没有其它不适症状，可不予治疗。若检查发现有支原体阳性，有刺激性干咳、发热、全身不适等呼吸道相关症状，胸部CT有阴影，CT表现有支气管感染的特点，可考虑支气管支原体感染的可能，积极治疗的情况下基本上都会痊愈。

阿莫西林克拉维酸钾分散片属于青霉素类广谱抗生素，阿莫西林克拉维酸钾是阿莫西林和克拉维酸钾的复方制剂。克拉维酸钾的抗菌活性比较弱，但是可和β内酰胺酶相结合生成结合物，两者结合的目的是保护阿莫西林免遭β内酰胺酶水解，从而更好地发挥疗效。 其主要用于上呼吸道感染、中耳炎、咽炎、扁桃体炎、骨髓炎和膀胱炎等。不仅对葡萄球菌有作用，还可对多种革兰阴性菌产生的酶也有抑制作用，临床上应用比较广泛。同时要强调一点，阿莫西林克拉维酸钾属于处方应用，必须在医生指导下进行口服。在口服阿莫西林克拉维酸钾时，一定要注意有无青霉素过敏史。若有青霉素过敏，一定要在医生指导下应用，且易出现过敏症状。