神经外科

帕金森病患者一旦决定要做脑深部电刺激手术，就要启动术前评估，术前评估一旦过关，为了判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效以及确定最佳手术靶点，有必要建立一支DBS团队，这个团队至少由、外科医生、DBS工程师、程控医生组成，必要时还应包括心理科、康复科、影像科及麻醉科医生等。 一、靶点选择： DBS手术常用的治疗靶点包括丘脑底核(STN)、苍白球内侧部(GPi)，在改善患者运动迟缓、僵硬、震颤、部分药物治疗有效的步态异常都是有作用的，可以极大的提高患者的生活质量。 但是两个核团在选择上也有倾向性，如果是改善运动迟缓、僵硬、震颤，减轻剂末现象，期待减药为目的一般选择STN核。如果是改善异动症为目的选择GPI核，但其在减少多巴胺能药物方面不如STN核，有认知减退或情绪障碍的患者建议优先考虑GPI核。 还有一个靶点叫丘脑腹中间核(Vim)，如果单纯处理帕金森病并发的严重的、药物治疗效果差的震颤，可以选择它。但Vim核的DBS手术对患者的其他症状如肌强直、运动迟缓以及药物引起的异动症等无明显的治疗作用。 二、手术的过程： 1、颅内电极植入：为了术中观察患者临床症状的改善程度，患者的抗帕金森药物术晨建议酌情减少或停用，再进行颅内电极植入，这是关键性的决定性的一步，是涉及未来DBS手术后疗效是否如期的重要环节之一。在这个环节，可以选择局麻或者全麻局麻大部分医院会给患者选择这种方式，意味着这一步的手术过程患者都会在清醒的状态下进行，患者除了疼痛以外，周围环境里发生的一切患者都能知道。 （1）局部麻醉：神经外科医生会在手术前会将患者头部的核磁共振影像导入计算机特定的软件中，计算出三维立体定位的参数。但是术中仍然要再次确认靶点位置及深度的准确性，通过术中微电极记录的结果，以及术中试开机给患者临时电刺激，观察刺激靶点患者的临床症状有无改善，可以达到确认靶点位置是否精准的目的。由于患者会亲眼目睹手术的过程，术中医生的交谈、手术环境的压迫感、器械及监护仪发出的“滴滴”的声音对患者而言都是会带来沉重的心理负担； （2）全身麻醉：患者舒适感较好，没有手术中带来的紧张感。但是由于患者处于麻醉状态，不可能配合医生的检查完成术中的开机测试，所以没法完成这个印证靶点精准度的过程，对医生而言手术技能的要求会更高。 此外，其他确定靶点的方式还包括以应用术中CT、C臂机、O-arm或MRI扫描结果进行判断。 2、神经刺激器植入手术：一般在全身麻醉下进行，术区消毒、铺巾，制备皮下囊袋及隧道，最终在右胸前植入脉冲发生器（左右都可以，但是为了预留患者因心脏病安装心脏起搏器的可能，医生会选择右侧胸前）。通过延伸导线与电极连接并固定，再次确认各部分连接无误、测量的阻抗在正常范围内，最后医生给患者缝合创口，手术结束。顺利的话，麻醉师会逐步撤离麻醉药，患者会在麻醉的复苏过程中逐步恢复自主呼吸及意识。 由于DBS手术是一个专业性非常强的神经外科手术，依赖于帕金森领域的神经内外科医生的完美合作。在这个团队中，大家各司其职神经内科医生负责术前筛查，神经外科在麻醉师、电生理监控下完成手术。术后患者的长期管理、刺激器的程控还需要程控医生来完成，程控医生可以是神经内科医生，也可以是医生助理。帮助患者随访及解决各种与机器相关的各种突发事件，所以联系方式的畅通是必须的。

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帕金森病是一种神经退行性疾病，多数发生在60岁以上的老人，但这几年也发现帕金森病，存在年龄的年轻化。在临床上发现有十几岁甚至二十几岁，这种很年轻的青少年性帕金森病，还有更小的可能，7岁的时候就发现，也有一些部分是45岁之前。 青年性帕金森病的发病率也在逐渐增加，这类患者如果做一些基因检测，很多会存在基因的异常，家族遗传或一些遗传性疾病的可能性更多一些。 因此，不能一概而论，说都是老年性疾病，大约有10%的患者属于青年性帕金森病或青少年性帕金森病。如果这类患者发现肢体僵直、行动迟缓等方面的症状，也要引起重视，一定要到正规医院做系统检查。