心血管内科

冠心病的二级预防是对于潜在高风险的冠心病患者，对于已经在医院里住院，有病史、有资料，或者有冠状动脉造影的结果等，已经确诊为冠心病的患者，只是做预防治疗，叫做二级预防。若有高血压、糖尿病、高风险的家族病史，如父母都有冠心病病史，这些病人他没有得冠心病之前的预防叫一级预防。冠心病的二级预防的方式具体如下： 1、改善生活方式，如戒烟、限酒、适当运动、控制体重、控制血压、控制心率、控制血糖、降低血脂等； 2、口服阿司匹林、阿托伐他汀钙、美托洛尔等药物，并限盐、限油、禁食动物脂肪等。

老年人降压不是越快越好，也不是越低越好。有不少的高血压患者对自己较高的血压已经适应，突然之间把血压降得过低，反而会引起一系列不适，甚至出现严重的症状，会导致重要脏器缺血和体位性低血压，容易发生心肌梗死、脑卒中等。 由于高血压的患者，特别是有些老年高血压的患者，心脑血管和全身动脉都有不同程度的硬化，血管腔相应变细，血管壁坚硬，血流减少。这时一般主张用小剂量，较温和的降压药，要长效、平稳的降压，最终选择在合适的剂量维持。因此老年患者的血压要稳定、长期服药，控制在合适的水平，不宜过于低，也不宜降得过快。

老年高血压治疗上应该注意以下几点： 1、老年人高血压的抗高血压药物治疗，初始剂量、增加剂量，比年轻高血压患者要小，间隔时间也应比年轻高血压患者长，要采用小剂量联合用药的方法。因为这样可以增加疗效，减少不良反应； 2、老年人神经系统功能降低，更易发生药物副作用，如抑郁、乏力、腿肿、干咳等，所以一般谨慎使用，避免作用于中枢神经系统抗高血压药物，比如说可乐定、利血平等； 3、如果选用药物，最好能选用长效制剂，降压作用平稳、温和，速度不宜过快，避免因血压降得过低，导致心、脑、肾等重要脏器供血不足； 4、长效的降压药物一般晨起服药1次，但对于动态血压表现为夜间高血压的患者，也可以在晚上或者睡前加服，这个时候要避免使用可以引起体位性低血压的药物，比如说α受体阻滞剂、强效的利尿剂等； 5、要鼓励老年人患者在家庭中自测血压，以帮助监测治疗进程，但应避免根据每次测量结果自行频繁的调整，加减药物； 6、所有的高血压药物都不能自行停用，因为某药物，比如说β受体阻滞剂，它停药后可以出现撤药综合征，表现为血压反弹，还可以出现胸闷、胸痛其它的症状； 7、老年高血压患者降压的目标与成年人是一样的，要＜140/90mmHg，如果合并有心衰，慢性肾脏疾病、糖尿病、脑卒中等，一般＜130/80mmHg以下； 8、体位变动时尽量要缓慢，因为老年人从平卧到坐起时，可以引起血压改变，或出现体位性低血压。这时要做起缓慢、躺下缓慢，缓慢行走以及慢慢穿衣服，以免发生意外。

期前收缩又称为早搏，即平常所说的过早搏动。早搏是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，是最常见的心律失常。大部分人都体会过早搏的心律失常。期前收缩按照起搏点不同，可以分为房性期前收缩、室性期前收缩、交界性期前收缩；按照期前收缩发生的频率分类，有频发性的期前收缩，指期前收缩频率＞5次/分，偶发期前收缩的期前收缩频率＜5次/分；还可以按照期前收缩性质分为功能性期前收缩和病理性期前收缩。 偶发期前收缩如果没有其它心脏疾患，没有其它电解质紊乱或药物影响，心肌酶、超声心动图检查都正常。心电图除了期前收缩没有其它异常，一般都是良性期前收缩，或称为功能性期前收缩。此类一般没有严格的临床意义，所以也不需要特殊处理。 有70%的期前收缩患者属于功能性期前收缩，可以发生于正常人，一般植物神经紊乱、精神紧张、疲劳、吸烟、过度饮酒、浓茶、咖啡等相关因素解除后，大部分的期前收缩可以消失或好转。

老年高血压患者的特点如下： 1、老年高血压患者的单纯收缩期高血压较多，而且脉压差增大； 2、老年人高血压患者可以表现为血压波动范围比较大，餐后低血压比较多；随着年龄增长，老年人的压力感受器敏感性降低，而动脉僵硬度增加，血管顺应性降低，使老年人高血压的患者血压更加容易因为情绪、气候、体位变化，而波动范围增大，所以有一部分老年人患者容易出现体位性低血压； 3、老年人高血压患者容易出现清晨高血压增多，清晨醒来后1-2小时在家中自测血压，或起床后两小时的动态血压的记录一般都偏高；有一部分老年人可以出现合并体位性低血压增多，而且血压波动情况呈反杓型改变，和正常人的杓型改变不一样； 4、老年性高血压患者一般血压波动范围大，服药效果不好； 5、有一部分老年人合并其它疾病较多，如有合并脑卒中、糖尿病、冠心病等其它系统疾病的并发症比较多，这时服药过程中和用药方面就要考虑到其它疾病的影响，兼顾要治疗糖尿病、脑卒中、冠心病等其它疾病。

主动脉硬化主要是主动脉壁的内皮受损、血管弹性下降，可造成以收缩压升高为主的高血压。如果出现主动脉硬化，提示全身动脉都有硬化，所以应该及早进行治疗，以防心脑血管病的发生，比如脑出血、脑梗塞、心绞痛、心肌梗死，甚至心源性猝死。主动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬、失去弹性和管腔狭小。主动脉硬化有三种主要类型，具体如下： 1、细小动脉硬化； 2、动脉中层硬化； 3、动脉粥样硬化。 本病主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉，可引起以上动脉管腔变窄甚至闭塞，导致相应器官血供障碍，发生缺血性的病理变化。大多数患者无特异性症状，可以表现为叩诊时胸骨柄后主动脉浊音区增宽、主动脉瓣区第二心音亢进带金属音调、收缩期杂音、收缩期血压升高、脉压增宽。影像检查可见主动脉结向左上方凸出，主动脉扩张扭曲，有时可见片状或糊状的斑块内钙质沉着影。

二级预防作为冠心病的预防措施，肯定有效而且非常有必要。二级预防是确诊冠心病的患者出院以后的预防，包括规律服用冠心病药物，如阿司匹林、阿托伐他汀钙、美托洛尔、氯吡格雷等药物；还要改变生活方式，如控制血压、血糖、血脂，改善生活方式、戒烟、限酒，这一系列措施叫做二级预防。 二级预防可以预防再次发生心血管事件，如心肌梗死再次发生、猝死、不稳定型心绞痛，以及其它缺血的事件。二级预防可以保护心功能，防止心力衰竭的发生，可以明显改善生活质量，可以降低死亡率，提高患者的生存率。 所以对于诊断冠心病的患者，出院以后一定要规律，按时服药，不要擅自停药。并不是做了支架或住院之后就万事大吉，患者回去以后一定要改变自己的生活方式，要做到戒烟、限酒、控制体重等一系列二级预防措施。

目前临床上常用的心功能分级标准是1928年由美国纽约心脏协会提出，将心功能分为四级，心功能Ⅰ级，一般活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或者是心悸。心功能Ⅱ级，活动轻度受限，休息时没有症状，日常的活动可以引起明显的气促、疲乏或者心悸。 心功能Ⅲ级，活动明显受限，休息时可以没有症状，比日常活动轻的活动可以引起显著的气促、疲乏、心悸。心功能Ⅳ级，休息的时候也有症状，任何体力活动都会引起不适。如果不需要静脉给药，可以在室内或者床边活动，为ⅣA级。如果不能下床，并且需要静脉给药，为ⅣB级。

收缩压和舒张压的差值也称脉搏压。正常成年人在休息状态下脉压通常是30-40mmHg左右，一般＞60mmHg称为脉压增大，＜20mmHg称为脉压减小。收缩压也就是高压，指左心室收缩时血流对动脉血管冲击的压力。舒张压也就是低压，指左心室舒张期由于左心室射血被血流扩张的动脉回缩时对血流的压力。凡能影响收缩压或舒张压的因素，都可以影响脉压。当每搏输出量增加时，收缩压升高，而舒张压变化较小，导致脉压加大，反之，每搏输出量减少，收缩压下降，脉压减小。当心率减慢时，舒张期射血时间延长，舒张末期动脉的残余血量少，舒张压降低可以导致脉压加大，反之，心率加快，则舒张压升高，脉压减小。引起脉压变化的常见原因如下： 1、老年高血压患者动脉壁弹性减弱，可以出现收缩压升高而舒张压降低，这样脉压差就会增加。如果没有明确的病因，只是随着年龄增加，低压越来越低导致脉压差过大，无需紧张，只需控制血压时更多关注收缩压及高压即可； 2、主动脉瓣关闭不全、甲亢或者严重贫血可以导致脉压差增大； 3、引起脉压减小的常见原因有心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克等。

测量的血压是不同时间、不同状态下的一个样本。不同时间段测量的血压都有意义，可以了解不同时间、不同状态时的血压变化。成年人的血压呈两峰一谷，也就是两个高峰、一个低谷。早上6-10点及下午16-20点为两个高峰，夜间0-4点为低谷。这样全天测定的血压值所画出来的曲线就像一把长柄勺子，医学上称为勺型血压。而老年人的昼夜血压节律除了两峰一谷外，在12-14点还有一个低谷，比成年人多一个血压低谷期而呈现为两峰两谷。 有一种高血压叫清晨高血压，指清晨醒后1小时内，服药前、早餐前的家庭血压测量值，或者动态血压记录起床后2小时内的血压值，及早晨6-10点间的血压值达到或者超过高血压诊断标准。所以，家庭自测血压要监测清晨的血压。另外，部分患者睡眠不佳、呼吸睡眠暂停综合征、降压药使用不合理等，就可能出现夜间高血压。如果老年人出现餐后头晕、乏力、困倦、嗜睡、甚至发生晕厥，就要注意监测餐后的血压。所以不同时间测量血压，意义不同。