骨科

通常所说的手指再造是指用单纯的拇指，或者皮肤加骨组织瓣移植的方式再造手指的功能及外形。对于复杂损伤，手外伤同样可以用功能少的手指重建功能强的手指的外形及功能。随着现代显微技术的发展，对于手指再造甚至可以做到精细化处理。通常所说的手指再造现在最常用的是拇甲瓣加上第二趾骨瓣相结合的方式，进行拇指或者食指功能或外形的重建。除了踇甲瓣及第二趾外，通常还可以采用单纯的第一趾或者单纯第二趾或者单纯第三趾，对拇指、食指、中指进行功能重建或者外形重建。

断指再植术后为了减少血管痉挛，预防血管危象，患者需要绝对卧床，一般情况下患者体位的改变容易导致体内血压波动。断指再植的血管对于体内血压的波动极其敏感，极其容易形成血管痉挛，为防止发生血管痉挛及血管危象，术后一般需要卧床1周左右。1周以后可以根据情况在床上进行适当的功能锻炼，然后在术后12天左右进行适当的下床。患者卧床一般需要绝对平卧或者健侧卧位，避免出现患侧卧位而导致指体压迫时间过长，引起远端指体供血障碍出现指体坏死。

手指皮瓣移植像现在医疗技术水平来说，一般在95%以上，根据皮瓣设计的不同和年纪与身体各方面的因素有一定差异，如行局部转移轴型皮瓣、岛状瓣、筋膜瓣，这一类的皮瓣风险相对较小，行游离皮瓣移植需要桥接血管，动静脉血管的皮瓣相对风险较高。小朋友因为术中、术后配合较差并血管发育不全，术后风险较高。老年人糖尿病患者或全身基础情况较差的患者，行皮瓣修复术后皮瓣存活几率较小。皮瓣术后常规予以抬高、保暖及术后的绝对禁烟酒，前期的卧床等都可以增加皮瓣的存活率。

断指再植术后因为吻合血管，血管的特殊性术后需要进行断指保暖，因为断指对温度的敏感性，所以术后常规需要进行护架烤灯保暖。患者术后需要绝对卧床休息，因为断指患者体位改变有可能导致体内血压波动，吻合的血管对于体内血压的波动极其敏感，所以体位的波动可能导致血管痉挛而导致指体坏死。同样断指术后需要进行三抗治疗即抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。患者在绝对卧床休息的同时，医护人员要定期对于患指的温度、颜色、张力及毛细血管反应进行观察，一般2小时1次，做到及时发现、及时处理，避免出现断指坏死。

通常手指离断术后无再植条件，应在受伤后12小时内行手指再造。对于无条件或者再植术后坏死的患者，以形残修整，需要在术后6个月左右。因为术后6个月以后患指肿胀完全消退，患指瘢痕软化，所以有利于再造时处理。 对于小儿再造，因为小儿过小不宜配合，容易导致指体坏死，同样小儿足趾及手指的血管较细，术后容易发生血管痉挛及血管危象。所以对于学龄前小孩，根据文献统计一般建议在5岁左右行手指再造。再造成活以后进行适当的功能锻炼，小儿可以进行学龄前的学习，减小患儿心理负担。对于学龄后小孩应遵从成人，进行急诊再造或者在术后6个月。

手术输血往往是根据患者的身体情况及患者术前所检查的红细胞血色素的数值。根据国家规定，手术输血的标准是血红蛋白低于70g/L，对于足踝部皮瓣手术，足踝部皮瓣分为带蒂或者游离皮瓣，根据足踝部创面的大小及手术时间的长短。带蒂皮瓣往往时间较快、出血较少一般不需要输血，游离皮瓣往往需要异处取之复活软组织，手术时间较长出血较多，根据术中情况可能需要备血。所以足踝部皮瓣的输血应该根据患者的身体情况及手术时间的长短来决定，不能一概而论。

脚踝因为复合组织伤出现缺损，而导致骨外露或者肌腱外露，需要行皮瓣移植覆盖。脚踝皮瓣分为带蒂或者游离皮瓣，为预防带蒂皮瓣术后卡压或游离皮瓣术后血管痉挛而出现血管危象，导致皮瓣的部分或者全部坏死。术后需要绝对卧床7天，绝对卧床期间要对皮瓣进行保暖、抗感染、抗凝及解痉药物的使用。术后14天左右根据皮瓣的颜色、张力、毛细血管反应及皮温判断皮瓣的存活。往往14天左右皮瓣颜色红润、张力适中、皮温正常、毛细血管反应良好，可予以拆除伤口缝线即代表皮瓣存活。

手指再造术后3天有淤血很正常，因为从足趾移植至手指后，动静脉吻合以后需要行预防感染、扩血管、解痉、抗凝等各方面的治疗，所以会延长患者的凝血时间，增加毛细血管出血而导致皮下淤血。如轻度的皮下淤血术后7-10天后会逐步缓慢吸收，如淤血较多需拆除部分缝线，予以清除淤血。 手指再造术后患者需按医生要求绝对卧床7-10天，禁烟酒3个月左右，在医生指导下逐步行手指、足趾的功能锻炼，为术后功能的恢复创造一个良好的条件。

手指再造术的适应症： 1、手拇指的一度以上的缺损； 2、拇、食、中、环、小指的完全缺损，病人无法完成手掌的捏合； 3、拇指存留食、中、环、小指完全缺损，无法完成手指的捏合； 4、食、中、环指缺损，拇、小指残留，但是无法完成手指的捏合功能； 5、因职业、交集、生活等需要的手指的1-2指的手指缺损。 除了适应症外患者一般年龄需要在3-50岁之间，全身情况较好然后有强烈的再植愿望，足部无畸形、无脚癣、甲癣、无感染，近期足背动脉静脉无穿刺、无静脉输液等情况，可以选择行再植手术治疗。

断肢再植术后一般不会出现持续性疼痛，一般疼痛集中在前7天，疼痛主要是伤口性疼痛，是因为感染引起的疼痛。如果是伤口疼痛，可以术后运用镇痛药物的治疗，感染应加强换药，拆除部分缝线引流等方式予以缓解。术后长时间存在疼痛有可能是因为是缺血性的疼痛，是因为神经损伤和假性神经瘤的形成而引起。如果是因为缺血性痉挛引起的疼痛，术后予以保暖等治疗。因神经损伤及假性动脉瘤引起的疼痛，可以手术切除假性动脉瘤，神经损伤可以予以神经药物、营养药物的支持治疗，或中医的针灸、物理、药物熏蒸等治疗缓解疼痛。