肿瘤内科

黑色素瘤不是都发生在体表，具体发生部位如下： 1、黑色素瘤在国外基本上皮肤的黑色素瘤占90%左右，所以说在国外它是都发生于体表的； 2、国内因为黏膜和肢端的黑色素瘤比较多，比例更高一些。肢端的基本上都是在发生在体表的，但是黏膜的就不一样了，国内的黏膜的黑色素瘤，包括食管，包括鼻腔，还有就是消化道，比如说直肠、肛管，还有女性的阴道，这些地方都会发生黑色素瘤，这些地方显然就不是在体表了。 它有一个害处就是不容易被被发现，早期肯定是发现的的很少，等他发现的时候可能分期就靠后了，所以它有一个不好的地方，一个是发现的比较晚，再一个的话因为它这些部位在手术的时候会有很大的困难，可能就不能按照标准的那个切缘去切，所以它就造成它手术的范围不够，所以说它后期的对于预后来说它是一个很不好的一个因素。比如说放疗这种治疗措施，本来是对于黑色素瘤相对是不敏感的，但是对于这些黏膜的黑色素瘤，尤其就像鼻腔、直肠，这些手术切的不是很彻底的这些地方，可能直肠癌相对好一些，鼻腔这些地方就更惨，就是手术的范围更小了，可能在手术之后还要补充做放疗，防止它复发。

大家提到的果冻痰可能就是指的是带血的、相对比较浓稠的痰，当然，如果出现这种带血的、红色的或粉色的痰，要引起特别的重视。我们要区分他是一个年轻人，还是一个老年人，以前有过什么样的病史，最近有没有特殊的情况，比如，他最近有没有流鼻血，或有没有比较严重的咽炎，要排除其它的因素；如果没有任何因素，他就突然出现这种带血性的痰液，我们至少拍一个胸片，当然，不一定就说它是肺癌的前兆，肺结核也是可以咳血的，对于一部分有支气管扩张病史的病人，也是可以咳血的，甚至一些比较严重的感染的病人，也是可以咳血的，但是我们肯定要找医生排查，不能自己在家里判断或无端端的惊慌，我们还是要科学的对待。

黑色素痣实际上是黑色素细胞的异常代谢，正常的人头发是黑色的，我们的皮肤是有颜色的，这些黑色素细胞是每一个正常人都有的，它其实是一个保护性的作用，只有皮下的黑色素细胞存在，才能保护咱们不被太阳灼伤，太阳中的紫外线对人体有伤害的，所以说正常的黑色素细胞是非常必要的。 但是有一些黑色素细胞，在一些基因突变或者外因的情况下造成了黑色素细胞的恶变，恶变之后就是黑色素瘤，但是在没有恶变的时候，它有一个异常的代谢和堆积，这样就形成了一些黑色痣，其实大部分的黑色痣都是良性的，好多的病人发现痣不好看，他就去找一些不正规的地方处理，其实不当的处理反而会造成这些痣的恶变。 所以我们现在强调要是怀疑自己身上有痣，尤其新长出来的，如果与生俱来的，小于0.5mm，咱们其实不是很重视，如果长得也不快。如果大于0.5mm，或者是这几年长起来，但是又长得很快的痣，我们还是让大夫看一看，找一下医生来鉴别它有没有恶变的风险。

肺癌术后的化疗费用相对来说其实没有多少，标准的化疗方案，就指南推荐的是一个NP方案，长春瑞滨联合顺铂或卡铂，这两个药合下来，药费一千块钱左右，费用很低，加上治疗费，就是输液的或者观察的这些费用，包括住院费，也就是3000块钱，但是NP方案，指南也很多年没有更新了，我们其实在临床用的比较少。如果腺癌的病人，我们会用腺癌有优势的方案；鳞癌的病人，我们要选择对鳞癌有优势的方案。虽然指南不是那样推荐的，但是指南的推荐首选术后放疗，NP方案是标准方案，还可以选择含铂两药的联合方案，指南也有其它的选择，因为它有优势，比如对于腺癌来说，培美曲塞的方案，比如对于鳞癌来说，吉西他滨的方案，这些药物比起NP方案，效果要好得多；当然，这个话有一点武断，因为毕竟没有临床试验的结果，但是这是大家的共识。所以如果换成培美曲塞的方案，腺癌病人一个疗程的化疗费用大概是1万块钱；鳞癌的病人用吉西他滨，一个疗程的治疗费用大概是7000元左右，标准的方案四个疗程，腺癌4万元，鳞癌大概是3万元左右，而且都是医保能报销的，所以费用不多。

很多的黑色素痣是不需要治疗的，让自己鉴别可能相对比较困难，分这么几种，一种就是说它直径超过0.5mm，一种是边缘不规则的，用咱们通俗的一句话，就像滴了一滴墨水，墨水的中央相对浓，边缘散开了；还有就是颜色，一般的良性痣颜色相对是比较均一的，但是一些不好的痣，可能看起来比较污浊或者颜色有好多种，有的上面棕色的有蓝色或者蓝色的有白的部分，整个痣看起来不是非常均匀。自己在家里可以自查，如果自己身上有这样特点的痣，需要去找大夫鉴别，看看这个痣有没有恶变的风险，有的时候，看到不是很规则的痣，或者看起来有风险的，我们建议早点切掉，千万不要激光处理，或者找点痣的地方点掉，这样其实容易造成一些痣的恶变。有一部分人认为它影响美观，或者有可能恶变，还有一部分，我特别强调的就是一些新生儿，像一些孩子们刚刚生出来以后，他皮肤上慢慢就会出现一些黑斑，尤其比较大片的黑斑，这样的黑斑其实要及早治疗，因为孩子的变数挺多的。有一部分人先天带的痣，他可能长几个月以后，痣自己消退了，但是有一部分人，痣长得特别快，这一部分痣有可能以后就是黑色素瘤，所以说要早早的去皮肤科去处理。

小细胞肺癌相对来说是恶性程度比较高的一个肺癌，多年以来，治疗方法非常有限，早期的，有一部分可以做手术，晚期的，就是化疗和放疗。 当然，活了24年，他一定是分期相对比较早，或是一个非常个例的病人，一般肿瘤是做五年的随访，如果五年的随访期过了以后，如果这个患者存活的还很好，我们就可以拉长随访，已经24年，他跟肺癌的关系已经不大，能活多久，要看他有没有其它的基础病，再发生跟小细胞相关的风险，应该已经非常低。 从这个病人来看，其实很多的病友们，以增强信心，其实有很多病人都知道小细胞肺癌相对很恶，觉得好像得了以后就绝望了。这个病人可能不是一个个例，经过非常正规的治疗，我们手上也有很多病人，对于一些早期的病人活十几年，现在甚至于随访都不来，这样的病人生活质量非常好，所以病人要增强信心，做正规的治疗，它的后果相对来说应该比较好。

肺癌容易转移的部位主要就是脑部，还有本身的肺内转移，比如，左肺转移到右肺或转移到单侧肺内，还有就是淋巴结转移、肝转移、骨转移、肾上腺转移。对于脑转移来说，如果患者有基因突变，没有症状的脑转移，而且病灶相对比较小，我们可以先做靶向治疗，在靶向治疗的过程中观察，看看脑转移的变化；如果没有基因突变的病人，我们可能要做放疗，要做局部的放疗，还是做全脑放疗，要找化疗科咨询。如果是淋巴结转移，全身的治疗对淋巴结是有治疗的效果；如果是肝转移，我们也要看它是多发的，还是单发的，有没有局部治疗的条件，如果在全身治疗之后，病情得到稳定，我们可以做肝脏的病灶介入，或者局部的射频消融。总体来说，对于转移的病人，我们首先要看原发病灶是不是控制得好，如果他控制得好的情况下，我们可以更加积极的处理这些转移的部位。肾上腺转移如果全身控制得好的情况下，我们可以去做肾上腺转移部位的立体定向放疗，甚至有一部分病人控制的好，如果评分状态好，我们可以做手术，所以现在晚期的肺癌也是有很多的治疗方法。

恶性黑色素瘤早期的时候不是靠化疗，它是恶性黑色素瘤，首选手术治疗。对于分期在Ⅱb期以后的病人，为了防止复发，需要做辅助治疗，辅助治疗通俗的说就是预防复发的治疗，它有两种方法，目前已经发展为三种方法，一种方法就是最传统的打大剂量干扰素；第二种方法就是近几年刚兴起的免疫治疗；今年又新批了一个辅助的靶向治疗。靶向治疗在黑色素瘤听的比较少，可能在肺癌、其它的病种方面听得比较多，它其实就是身体里有靶，才可以用靶向治疗，所以针对一些基因突变的病人，要做靶向治疗，这是偏早期的。对于晚期患者来说，咱们中国的黑色素瘤最多的是肢端和黏膜的，对于肢端来说，治疗方法相对多一些；但是黏膜基因突变偏少，免疫治疗的疗效现在临床试验的结果相对比较差，所以要依靠于化疗，化疗的方案在传统来说是叫达卡巴嗪联合顺铂，现在这几年加了一些抗血管生成的靶向药物，现在还有新型的一些化疗药物，包括替莫唑胺、紫杉醇、脂质体紫杉醇、白蛋白紫杉醇，还有普通的化疗药联合靶向。现在的化疗方案其实已经有了很多的更新和进步，现在的化疗疗效从原来的接近5%，已经提到将近20%多的疗效，现在也是在进步。但是对于黑色素瘤来说，更多的是免疫治疗扮演非常重要的角色。

肺癌靶向药有EGFR通路上的和ALK通路上的，具体价格如下： 1、EGFR通路上的有一代的厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼，还有二代的阿法替尼、达克替尼，还有三代的奥斯替尼，它的价格都是不一样的，一代的是最便宜的，大概一个月下来，如果没有报销的话费用是1万元上下，如果报销了之后可能也就是个不到2000元，因为现在医保的政策很好了，基本上这些药都已经进入医保了，有一些还是在审核期，但是可能很快都要进入医保，所以说这些大众应该都是能接受的； 2、另外一个比较少见的通路就是ALK通路，ALK通路上的这些药也已经出来了二代，三代现在也是在做临床试验，一代的是叫克唑替尼，也是以前是天价的药，一个月下来得5万多元，而且还是自费，国家的政策调整之后，克唑替尼从5万多元现在调价已经调到了1万多元，也马上就要进入医保了，也就是几千元。所以现在的肺癌的这些也只要有通路，那么基本上这些药物大家都是能接受的。

肺癌是容易发生肝转移的，肺癌肝转移的化疗方案没有什么特殊的，它只是根据于肺癌的类型来确定，肺癌肝转移化疗其实效果没有那么理想。对于肝转移这部分病人来说，我们要看看它是小细胞肺癌，还是非小细胞肺癌，除了化疗之外，还有没有别的治疗办法，对于小细胞肺癌来说，化疗应该是首选的治疗方法；如果肝转移的病灶个数少，我们还建议他去做介入治疗，甚至射频消融这些局部的治疗方法；如果转移的病灶相对比较多，我们没有别的办法，只能采取全身治疗。如果是非小细胞，我们要看看有没有靶点，是不是可以做靶向治疗；现在新型的免疫治疗是不是适合于他来使用。这个其实是一个泛泛的说法，具体的做法还是要根据它的肝转移个数、位置，还有就是它是一个什么样的类型，根据这些来做决定。