普外科

腹腔镜手术是一个手术方式，跟开腹手术对病人的影响没有太大区别。主要原因是肿瘤病人术后还需要很多的辅助治疗，比方说术后化疗、放疗等。好多辅助治疗的药物会引起神经中枢、神经末梢的损伤，还有一些病人会有手术综合征等。病人受凉以后，会明显加重术后并发症，甚至会引起疼痛加重和各种不适。术后辅助治疗的病人身体比较弱，受凉可能会诱发感冒、肺炎等不利的情况。如果术后没有其他治疗，生活习惯不需要特别改变。术后还要辅助治疗，尤其身体比较弱的病人，要注意四肢保暖，避免受凉。有些后续辅助治疗的周期很长，如果不注意可能会耽误治疗时间。

全胰腺切除要把胰腺全部切除，在临床上这个术式非常少见，只是一些特殊情况下采用的极端的手术方式。胰腺是一个对人体非常重要的消化器官，有两大功能，一个是外分泌功能，分泌蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶，帮助所有的食物消化、吸收。还有一个内分泌功能，分泌胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、胃动素等，调节内分泌，跟日常生理功能关系非常密切。胰腺切除以后，病人丧失了人体两大关键功能，对病人的日常生活和身体健康都会有非常大的影响。所以在临床上除非有严格的适应症，一般很少采用胰腺全切手术。做了这个手术以后，会给病人带来外分泌方面的影响，病人没有食物的消化酶了，包括各种淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶，食物吸收不完全，出现慢性腹泻，以及严重营养不良。另外一个情况是内分泌紊乱，因为没有胰岛素，出现顽固性糖尿病，需要终身注射胰岛素。其它胃泌素、胃动素等，调节胃肠道功能，当胰腺切除了以后，这些激素都没有的情况下，对胃肠道功能会影响很大，总之，全胰腺切除以后，病人生活质量明显下降，预后很不好。

胆囊-结肠肝曲粘连综合征，是一个临床上比较少见的疾病，病因是胆囊和结肠肝曲粘连。在人体上，这两个器官的部位是相邻的。表现为病人站立、饱餐后、或活动时，感觉上腹部牵拉痛，有的时候会有反射性恶心、不适，还有保护性的肌肉紧张，往往在站立的时候表现的明显。表现为结肠受牵拉后部分梗阻，气体、肠内容物过不去，病人会有腹胀症状。在临床治疗的角度来看，如果有胆囊疾病，切除胆囊。如果胆囊没有疾病，做微创手术，在腹腔镜下松解胆囊和结肠之间的粘连带。当然有一部分很轻的病人选择保守治疗，如果病人没什么特别症状，给予相应的对症治疗。平常饱餐后不要站立、长时间行走。

壶腹周围癌表现为梗阻性黄疸，病人术前身体都比较弱，肝功能不好。常见于高龄病人，很多病人有基础疾病，身体情况很不好，做这么一个比较复杂的手术，一般恢复周期比较长。术后有很多引流管，例如胆道引流管、腹腔引流管。如果术后没有并发症，比方说没有出血、胆汁瘘、胰液瘘、肠瘘等并发症，3-5天可以进食，下床活动，1周左右可以恢复。但大多数病人术前状况很差，比如高龄病人，内科基础疾病比较重，手术打击较大，术后恢复时间会更长，需要2-3周时间恢复。

胆囊息肉一般是病人做B超检查时发现。首先要区分胆囊息肉的性质。临床常见的胆囊息肉有三大类。胆固醇息肉占主要，还有一部分是炎性息肉，还有一部分是腺瘤性息肉，在临床上不到10%。如果从治疗角度来看，胆固醇息肉和炎性息肉，主要是靠改变生活方式。比方说生活不规律、暴饮暴食、高脂肪餐、饮食不规律，或者有些长期素食，胆囊刺激强度不够的病人，推荐采用改变生活方式的方法。比方说保持饮食规律，均衡饮食。很多病人不吃早餐，医生推荐八点之前吃早餐。腺瘤性息肉远期有恶变的可能，推荐做手术。对于胆固醇息肉，还有炎性息肉病人，没有说非常有效的药物。消炎利胆的药物有一定效果，但是不能根治息肉，只可以短期服用，缓解临床症状。

人体有多个部位叫壶腹，胆道和胰腺汇合点也称为壶腹。在解剖上，胆道和胰腺出口汇合以后，进入十二指肠，把胆汁和胰液排到肠道，帮助食物消化吸收，这是一个很关键的通路。这个位置有四个常见肿瘤，包括十二指肠癌、壶腹癌、胆管下段癌，还有胰头癌，在临床笼统的称为壶腹周围癌。因为这四个部位的肿瘤实际区域都很近，典型的表现是梗阻性黄疸，临床表现一样，治疗方法也基本一样。壶腹成形术，主要是壶腹部位的局部切除，也叫胰十二指肠切除，是一个创伤比较大的手术。早期没有远处转移的较小壶腹肿瘤可以选择壶腹成形术。此外，高龄身体情况比较差，不能耐受手术的病人，可能也需要选择局部肿瘤的切除。局部切除的同时做壶腹成形术，方法是在十二指肠乳头手术的同时，把胆管和胰管都分离出来，分别和十二指肠壁重新吻合，术后胆汁和胰液都可以正常回到十二指肠。

胆囊炎包括结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。结石性胆囊炎占90%-95%，非结石性胆囊炎不到10%。在临床上引起胆囊炎的机理不太一样。结石性胆囊炎一般是结石在胆囊内，刺激胆囊的平滑肌收缩，导致胆囊内的胆汁排出不畅，继发胆囊炎症。非结石性胆囊炎一般是胆囊供血不太好，常见于老年人动脉硬化。另一种原因为胆囊先天发育不良，导致胆汁排出不畅。结石性胆囊炎一般是以绞痛为主，因为胆结石刺激平滑肌痉挛，常伴有恶心、呕吐，甚至病人会有胆源性胰腺炎，表现比较重。非结石性胆囊炎主要表现为持续性疼痛，比结石性胆囊炎轻一些。一般非结石性胆囊炎病史比较短，胆囊壁比较薄，穿孔率相对更高。所以更应该重视非结石性胆囊炎，有些时候需要积极的手术治疗。

胆囊壁毛糙，是做超声发现的，一般见于两种情况，一种情况是胆囊内的胆固醇沉积，还有部分病人胆囊黏膜有慢性炎症。这样的病人往往都跟饮食关系比较密切。比方说喜欢高脂肪餐，吃的比较油，吃辛辣刺激性食物，还有部分人饮食不规律，容易出现胆囊沉积物，引起胆囊壁毛糙。一般这种病人都会有一些右上腹的隐痛、不适，在临床上首先建议病人改变生活习惯。比方说平常进食高脂肪餐、辛辣刺激性食物的病人，要改变饮食习惯，尽量选择低脂、易消化的食物。还有部分病人经常饮食不规律，推荐饮食规律，这样胆囊壁毛糙、炎症，会有明显的改善。如果症状比较重，总有隐痛，可以短期服用消炎利胆的药物，长期服用效果不是很显著。个别病人确实已经出现炎症，需要加用抗生素。部分病人确实胆囊壁增厚，病史比较长，有相应的症状，推荐手术治疗。因为病变时间长，有恶变的可能。

胰腺结核是胰腺部位发生结核。结核病是由结核分枝杆菌引起的一种特异性感染。胰腺结核在临床上确实比较少见，基本上都是全身其它部位结核病继发感染引起。主要表现为上腹部隐痛，可触到包块。结核病的症状，比较常见的低热、盗汗、乏力、睡觉不好等结核中毒症状，还有消瘦症状。临床上主要靠CT、核磁、B超做出诊断。常见需要做出鉴别的是胰腺癌、慢性咽炎、以及胰腺的囊腺癌。诊断胰腺结核疾病是比较困难的，主要靠除外其它疾病，才能诊断结核。病人有结核症状，全身有结核病，才考虑胰腺结核。在临床上获取病理诊断的情况下，可以选择在超声内镜下穿刺取得细菌培养和涂片，取得细菌学的证据确诊结核。临床上，胰腺结核主要靠全身抗结核治疗。如果全身抗结核治疗，还没完全治愈的，可以考虑手术治疗。

现在腹腔镜手术多数选择二氧化碳气腹，少数选择非气腹。术中操作的时候，腹腔里打入二氧化碳气，建立一个腹腔的操作空间，进行腹腔镜的手术操作。在腹腔高压状态下，引起下肢回流缓慢。尤其是一些上腹部手术，还要病人采取头高脚低的位置，会加重下肢淤血。手术以后，病人有下肢深静脉血栓的风险。所以术后常规得要加强下肢的主动和被动训练，甚至有一部分病人要给予肝素预防血栓形成。一般建议病人术后第二天下床活动，减少下肢深静脉血栓形成的发生率。不建议病人在术后久坐，这样会明显增加下肢深静脉血栓形成的风险。