骨科

软骨肉瘤的治疗方案分为两大类，大多数软骨肉瘤，尤其是普通型软骨肉瘤主要是手术切除，并发症也主要是局部的复发。但是对于浸润型或者去分化型的软骨肉瘤，需要进行化疗，这是由于在这两种软骨肉瘤当中，其实有一些基因样或是胚胎样的肿瘤的恶性成分。 对于大多数普通型软骨肉瘤，化疗不敏感，对于放疗也不敏感。所以手术可能对这类普通型软骨肉瘤，是一个唯一的有效治疗方案。如果软骨肉瘤术后复发，还可以进行手术切除，复发性软骨肿瘤切完之后完全愈合的患者也存在。 软骨肉瘤位于四肢和位于骨盆完全不同，一般在骨盆的软骨肉瘤，预后相对会差一点，而四肢会好一点。另外，对于软骨肉瘤当中骨软骨瘤恶变来的，预后相对也会好一点。

肺癌是非常容易发生骨转移的病种，对于肺癌曾经做过研究，肺癌骨转移后，部分患者靶向治疗，EGFR阳性，其生存时间非常长。 肺癌发生肋骨转移很常见，大多数情况下局部不需要处理，以全身治疗为主。如果靶向治疗有效仍然是会有效，化疗有效也会有效，一般局部不进行放疗。放疗后，肋骨转移病灶可能变成病理性骨折。如果是单根肋骨病灶，经过全身治疗后能够逐步缓解。 如果实在疼痛，进行镇痛药物的治疗，一般采用三阶梯原则，采用非甾体类抗炎药，及吗啡类的包括弱吗啡类和强吗啡类，各个药物往上递堆。也可以进行胸肋带固定，让胸廓活动度小，从而减轻疼痛。 对于肺癌肋骨转移的治疗，全身治疗仍然是第一位，局部治疗主要是制动、减少疼痛为主，一般不进行局部手术。以上就是肺癌肋骨转移后的治疗策略或思路。

乳腺癌骨转移以后的治疗方案首先第一大原则是MDT原则，即多个学科医生的共同讨论和商量。其次在共同讨论商量的情况下要进行评估，评估策略主要是在脊柱上是不是有病理性骨折，以及脊髓、神经的损害，四肢是不是有发生病理性骨折的可能性。除此以外，还要评估一下有没有伴骨质疏松和全身肿瘤的特质表现。 治疗原则上一般全身治疗是第一位，如果是ERPR阳性要进行内分泌治疗，HER-2阳性要进行靶向治疗，三阴性可能化疗很重要。在全身治疗的基础之上，一般会采用唑来膦酸钠或者地诺单抗等各种各样的抑制破骨细胞治疗药物来进行治疗。 还要进行镇痛，包括营养神经的营养治疗也需要。局部治疗中也可以手术，如果病理性骨折压迫神经，手术可能是非常重要的一个方案。对于病灶比较小且软组织比较浅，介入治疗有时候也是一个很好的方案。 乳腺癌骨转移后，放疗其实占了大头，可能是其中非常重要的一个环节。但有很多情况下可能不需要放疗，所以过度放疗也不行。所以在乳腺癌骨转移当中，最重要的是MDT原则和进行正确科学评估以后的治疗。

癌症骨转移需要进行几次治疗并不确定，大多数情况下一次治疗就足够，因为大多数患者无法承受过多的治疗，尤其是在进行大量的化疗和放疗后的终末期核素治疗。 对于癌症骨转移，核素治疗并不是首选，通常首先进行全身的放疗和化疗，包括手术治疗、局部治疗。只有在这些治疗无效的情况下，才会考虑采用核素治疗。 然而对于甲状腺癌的全身骨转移，碘-131的核素治疗非常有效，因此在这种情况下可以优先采用碘-131治疗。 核素治疗的最大并发症主要是对骨髓的抑制作用，包括对血小板、白细胞和血色素的抑制，这种抑制作用具有一定放射性因素的持续。如果骨髓被抑制的现象不能恢复，就不能进行进一步的核素治疗。 如果这些能恢复，还可以进行第二次治疗，但很少能进行第三、第四次的反复核素治疗，因为这种治疗的伤害确实较大。 所以癌症骨转移的核素治疗是一个非常重要的补充方面，但目前还不作为早期的主流治疗方案。然而在晚期，核素治疗确实是有一定效果的治疗策略。

乳腺癌骨转移以后可以没有任何临床表现，也可以有临床表现。乳腺癌发生骨转移的概率还是比较高，往往可以引起背痛、腰痛，有时候在胸骨或者肋骨上面出现一些疼痛或不舒服。 乳腺癌骨转移如果发生在四肢，可以没有症状，也可以发生病理性骨折或者负重的时候疼痛，往往骨转移已经牵涉到皮质骨破坏。乳腺癌骨转移分为成骨性和破骨性，还一种混合性，其实最常见的是混合性，又成骨又破骨。完全破骨性的一般疼痛会比较严重一点，尤其刺激到神经。 对于完全成骨性，一般没有任何症状。混合性如果压到神经，可以出现下肢瘫痪、大小便失禁、下肢无力和放射性疼痛等。如果在肋间神经，胸背痛会非常严重，不过也可以完全没有症状。所以乳腺癌骨转移的症状是根据破坏的位置、神经以及是否造成病理性骨折等而定，从而进行诊断和处理。

应该说一部分骨肉瘤患者能够完全愈合，但是有些患者不能够。如果全身化疗加上靶向治疗，以及手术完之后患者再也没有肿瘤发生，也不再发生肺转移或者骨转移等，患者就彻底治愈，这部分患者占总体患者数量的30%-40%。 骨肉瘤的5年生存率是60%-70%，最终完全愈合的患者在30%-40%。所以对于每一个骨肉瘤患者，可能有一部分概率可以完全治愈，但有一部分患者可能就比较可惜一点。 在骨肉瘤当中，对于皮质旁骨肉瘤或者中央型及硬化型骨肉瘤患者，可能手术完之后预后特别好，完全治愈的概率会很高。对于小细胞型骨肉瘤或肿瘤长得比较大，同时在肺部有很多转移，则彻底治愈的可能性就非常小。

大多数良性肿瘤生长都是膨胀性生长，但是也有的是没有任何膨胀性生长，周围有一个边界，也不长。有些良性肿瘤可以是进展性，如纤维瘤或者纤维性侵袭性肿瘤，虽然属于良性，但其生长非常侵袭性。包括腱鞘巨细胞瘤、绒毛侵袭性滑膜炎也是良性肿瘤，但侵袭性非常强，拼命地生长。 这三大肿瘤虽然良性，但是侵袭性非常强，手术都非常复杂，复发率非常高，尤其像纤维瘤，切了再长长了再切，甚至用靶向治疗、化疗治疗等有一定效果。大多数良性肿瘤确实还是以膨胀性生长或者没有任何膨胀表现为主，所以良性肿瘤不完全是膨胀性生长，但是膨胀性生长倒过来往往提示可能是一个良性肿瘤。 但其实膨胀性生长在临床当中也未必就一定是良性肿瘤，因为在恶性肿瘤的不同阶段可以表现出的影像学似乎像良性。所以在骨肿瘤影像学当中看到了膨胀性生长时还要进行细节阅片，单纯从一个报告上来描述不靠谱，这一点在临床当中要注意。

骨盆恶性肿瘤的治愈要分不同的类型、大小不同，骨盆恶性肿瘤的手术边界是一个几十年的难题，最重要的是看骨盆恶性肿瘤的特质。如果骨盆恶性肿瘤是一个骨肉瘤或者软骨肉瘤，或者是肿瘤特征比较偏低， 这种情况下 进行手术切除以及全身治疗以后，可能可以痊愈。 如果骨盆恶性肿瘤非常巨大，特别是涉及到一些内脏位置，软组织肿块非常大，大多数切除完可能复发率还是偏高。如果是癌症骨转移的骨盆恶性肿瘤，一般全身都已经转移了，也就不存在治愈率，而是延长寿命的问题。 所以骨盆恶性肿瘤的治疗非常棘手，各种方法都要用上去，有时候确实也是束手无策，每个个体确实完全不同，临床上看到的病例越多，这种体会就越加深刻。所以骨盆恶性肿瘤对于骨肿瘤医生而言，在全球都是一个巨大的挑战。

肋骨肿瘤挺常见，最常见的是癌症骨转移当中，也有很多患者有纤维性肿瘤、骨纤维结构不良、软骨肉瘤、软骨瘤等。一般肋骨由于不承重，发生病理性骨折以后大多数不需要进行特殊处理。 如果在肋骨上面的是恶性肿瘤，必须要手术切除。如果是良性肿瘤，可以不做手术。如果是癌症骨转移，有一些病理性骨折时间长了也能够愈合，不过也很难去固定。 对于肋骨肿瘤的治疗，大多数也要考虑到胸外科医生的情况。因为肋骨肿瘤靠肺相对比较近，所以如果要开胸或者是肋骨肿瘤往胸内长，要考虑到肺以及胸腔的问题。肋骨肿瘤手术相对而言也不是特别复杂，因为其比较表浅，但是在肋骨下面有血管、神经可能会碰到，需要当心。 大多数肋骨肿瘤不需要进行手术治疗，有些癌症骨转移的可以进行一些简单的消融治疗。放疗做的比较少一点，因为对肺部放疗的副作用影响有时候比较大一点，所以要根据不同的肋骨肿瘤类型以及实际临床的需要进行治疗和诊断。

骶骨脊索瘤是一个恶名昭著的肿瘤，早期可以没有任何症状。因为骶骨和盆腔区域的空间非常大，所以很多患者长了骶骨脊索瘤好多年都不知道，发生症状的时候已经非常巨大。也有的患者运气好，正好摔了一跤或者屁股撞痛去查了一下，无意当中发现有脊索瘤。 对于脊索瘤的治疗，手术可能是绝对治疗方案。如果不可手术，进行支持治疗或者放疗也是办法之一。对于恶名昭著的脊索瘤，手术第一次非常重要，如果第一次切不干净，复发以后后续几乎很难再切干净，所以就非常痛苦。 如果脊索瘤压迫到骶神经，会出现大小便失禁，以及大小便鞍区麻木、疼痛、不舒服等。也可以是屁股胀痛或不舒服，甚至有的患者是肚子胀、不舒服等，但是也可以没有任何症状。由于脊索瘤压迫的位置、大小以及临床中患者本身的其他问题，有些患者一撞腰痛，然后就撞到有一个东西而发现骶骨脊索瘤。 如果脊索瘤压迫到肛门位置，可能大便会出现问题，如大便比较细、便秘、大便困难等，临床表现跟局部解剖的压迫和侵犯情况有一定关系。