麻醉科

抗抑郁药通常对神经病理性疼痛十分有效。例如在带状疱疹后神经痛和糖尿病性神经病变时，其止痛剂量明显低于抗抑郁作用所需剂量。脊髓电刺激对于神经病理性疼痛也极其有效，可能的机制包括激活下行调节系统和抑制交感神经传出。局部治疗抗惊厥药物，加巴喷丁和普瑞巴林等，还有阿片类药物和曲马多。神经病理性疼痛的微创治疗，包括选择性的神经阻滞，射频、热凝治疗，三叉神经痛、周围神经痛、根性神经痛和颈椎间盘的热凝毁损。脊髓电刺激主要适用于四肢缺血性疼痛，复杂性区域的疼痛综合征等。疼痛治疗，我们临床上除了药物治疗以外，还有一些比如说脉冲射频和脊髓电刺激、微创的治疗方法。譬如椎间孔镜、硬膜外腔镜，都是用于治疗这些疾病所采用的一些方法。

剖腹产的麻醉方法，不能以最好和最坏去区分它。对一个病人选择麻醉方式，我们一般会通过评估病人的一般状况和手术的情况，选择一个适合她的麻醉方法。我们现在临床上用的最多的是椎管内麻醉。椎管内麻醉可以选择腰硬联合麻醉，也可以选择硬膜外麻醉。现在在临床上对于剖宫产的病人，我们选择最多的还是椎管内麻醉里面的急麻和硬膜外腔的联合阻滞。因为这种麻醉方法是两种麻醉方法的结合，是取了两个麻醉方法的优点，又互相弥补了两个方麻醉方法的缺点。譬如它利用急麻则起效很快、集中比较完善，但是维持的时间要短一些。但是因为是急麻和硬膜外联合阻滞麻醉，就是在药物打到蛛网膜下腔以后，硬膜外腔又上了一个导管。放置这个导管的目的，就是可以持续的或者间断的通过这个硬膜外导管来往里面注入一定剂量的局部麻醉药，就可以维持整个麻醉和手术时间。采取这种方法，不管手术做多长时间，我们都可以保证麻醉效果。譬如有的产妇，她有凝血功能障碍，或者是很急的剖宫产，如脐带脱垂，或者说产科大出血的病人，或者病人情况比较危急的。现在我们也会根据情况选择一些气管插管全麻，但是对于产妇行气管插管全麻的时候，要掌握好麻醉药物的选择和重要的一些时机，尽量选择对产妇和胎儿相对安全的一些麻醉药物和麻醉技术，确保大人和小孩的安全。

老年病人的骨科手术麻醉方法，要根据病人的一般情况和手术的要求，在集合麻醉医生的技术和经验上，为患者选择一个具体的麻醉方法，原则上是尽量简单，以减少对患者的生理干扰。但又要抑制手术刺激，满足手术的要求，要维持麻醉手术中血流动力学的平稳和机体氧的供需平衡等。那些局麻和超声引导下，或者加神经刺激器定位，行各种的外周神经阻滞，就比较适用于老年人的短小手术。椎管内麻醉就适用于老年人的下肢手术。全身麻醉就比较适用于较复杂的一些手术，和全身情况比较差的、病情危重的、不适宜椎管内麻醉的患者。老年病人还可以选择全麻加硬膜外的联合阻滞，这个全麻和硬膜外的联合阻滞，由于它是两种麻醉方式，它可以取两者之间的长处，又克服这两种麻醉方法之间的短处，就可以减少全身麻醉药物的用量和局部麻醉药物的用量，这样就有利于保持各个系统功能的稳定。而且这种麻醉方法手术结束后保留硬膜外导管，还可以作为术后镇痛。良好的术后镇痛还有利于老年人术后早期的下床活动，减少术后的一些相关的并发症，有利于患者快速的康复。

高龄病人骨科手术的麻醉，因为涉及到的群体是比较特殊。对这种高龄的病人，因为他年龄比较大，相对来说他的心脑血管合并症就比较多。再加上高龄，心脏、肺、脑等主要身体器官的功能都是减退的。所以这类高龄的病人，他对麻醉手术的耐受性就会比较差。再加上高龄病人，骨折以后，活动受限，导致静脉血淤滞，再加上静脉炎和创伤后的应激反应，就会引起血液的高凝状态，增加了下肢深静脉血栓的形成，冠心病、心肌缺血、心梗、肺栓塞，依然是老年人术期并发症和死亡的重要原因。所以高龄病人骨科手术麻醉期间，还要特别注意一些脂肪栓塞、肺栓塞这些严重的问题。而且高龄的病人就算是局麻的时候，我们也需要注意一些局麻药的毒性反应，即局麻的时候也要加强监测。再加上高龄的病人，因为是生理的机能性退变，好多老年的病人，他的椎体都是肥大的，骨质都是增生的，韧带都是钙化的。所以进行椎管内穿刺的时候，他比年轻人都要困难。而且高龄病人又合并高血压疾病的时候，他的心血管调节功能也不是很稳定，血流动力学改变也比较明显，再加上骨科手术中的手术创面，渗血就较多，必要的时候我们还要备血、输血。再加上高龄病人骨科手术全麻的时候，对静脉麻醉药的代谢、排泄，都是延缓的，容易发生苏醒延迟。而且高龄患者发生术后谵妄，认知功能障碍的概率也会增加。而且高龄病人的啮合关节活动障碍和颈椎僵硬者很多，所以他的牙齿松动脱落的也比较多，牙槽骨都是危险的，所以这种气道的处理就稍微要困难一些。所以对于高龄的患者做手术，还是要加强监测，必要的时候还要进行一些有创的监测。

顺产需不需要麻醉？现在随着医疗技术的提高，再加上舒适化医疗的发展，而且伴随生活质量的提高，产妇在生产的过程中，我们现在会开展一种分娩镇痛的技术。这种分娩镇痛技术就是在产妇有需要的时候，我们就会给她做一个椎管内的麻醉。做好椎管内麻醉以后，给予一定的药物以后，基本上可以减轻这个产妇一大部分的疼痛，甚至有的产妇都觉得不是特别痛，那在这个生产过程中就可以休息。所以我觉得她说的这个顺产需要麻醉吗，就是我们现在临床上开展的这项比较成熟的技术，即对产妇实行分娩镇痛的这项技术。

剖腹产手术，我们通常会选择椎管内麻醉。椎管内麻醉的穿刺部位，基本上我们是会选择腰背部的腰椎进行穿刺。一般的老百姓大多不知道剖腹产的麻醉位置是打在哪里，有的人以为麻醉是从手上输液通路的地方打点药，睡着了就好了。其实不是那样的。椎管内麻醉的话，我们是从背后面两个椎体之间打入，有专门的用于穿刺的腰穿针和硬膜外穿刺针，打在相应的解剖位置。我们一般的麻醉针有多长？现在临床用的是一次性麻醉穿刺包里面的麻醉穿刺针，它的针杆有八公分长。可根据病人身体的胖瘦，它进针的深度长短会不同。譬如说瘦的产妇，有可能临床上一般的硬膜外穿刺针大概进3-4cm，就已经到硬膜外腔或者蛛网膜下腔。但是对于临床上比较肥胖的产妇，譬如来说，200多斤的一些产妇，有时候在临床上，八公分的穿刺针就可以全部进到里面去。所以每个病人的进针长度都是会有点区别的。

心脏外科手术的麻醉相对其它的手术麻醉显得更为复杂。因为患者来自不同的年龄层次，年龄跨度大，病情相对复杂，心肺功能相对受损严重。对这类需要接受外科手术的患者，除了会常规采用气管插管全麻以外，在心血管外科麻醉领域还会用到最为重要、特殊常用的一种麻醉方法，即体外循环中血流降温，临床上称为低温体外循环技术。因为心脏外科手术的特殊治疗方法，所以会对麻醉医生的麻醉技术要求更高、更专业。体外循环的基本目的是通过有效的呼吸和循环支持，代替心肺功能，从而为心脏外科医生提供良好的手术条件。体外循环的实现是 静脉血，通过一根或两根插管引流至体外，在血液氧合器内进行有效的气体交换。经过机械泵或者滚压泵或离心泵，通过动脉管注入机体，这种体外循环可分为完全性和部分性。完全性体外循环是指心脏完全停止跳动，全部静脉血引流至体外氧合再注入体内，目的是形成良好的术野。体外循环，可对各重要脏器功能造成不同程度的影响，甚至造成严重的并发症。因此，在实施的过程中，应该采取必要的防治措施，对重要的脏器实行有效的保护，从而确保病人的安全。而硬膜外阻滞复合全麻已经用于非体外的冠脉旁路手术。

对于不能配合的小儿骨科患者和那些凝血功能有异常的病人，或者合并有一些心肺疾病的患者，还有那些意识差、不适合椎管内麻醉的患者，通常可以选择气管内插管全麻，或者是全麻加神经刺激器定位下的外周神经阻滞。有喉罩适应症的，也可以采用喉罩置入的全麻方法。有椎管内麻醉适应症的患者，也可以采用蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外阻滞和骶管阻滞，或者外周神经阻滞，不一定是完全采用全麻的。骨科手术的麻醉是全麻吗？这个是不一定的，因为我们在临床上做下肢的一些手术，如成人的下肢手术，只要没有椎管内麻醉禁忌症的患者，我们通常还会选择椎管内麻醉。椎管内麻醉相比于全麻来说，它也有它的优点。譬如椎管内麻醉术中会无痛，能够保证麻醉以外，还可以在术后行术后镇痛。

通常外科手术麻醉的方式，临床上一般常用的有椎管内麻醉、气管插管全麻、静脉麻醉和外周神经阻滞。椎管内麻醉也包括蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外阻滞和骶管阻滞。这些阻滞既可以单次的注药实施，也可以经导管间断地注药或持续的输注完成。椎管内麻醉极大地拓展了麻醉医生的技术范围，在合适的情况下，提供了除全身麻醉外的另一种选择，既可以全麻合并应用，还可以用于术后镇痛和急慢性疼痛的治疗。周围神经阻滞的应用，现在临床上不断的增多。既可以作为基本的麻醉方法完成手术，也可以做全麻的辅助方法，还可以术前实施用于术后镇痛。尽管周围神经阻滞并非毫无风险，但对容易发生术后恶心呕吐、恶性高热以及存在血流动力学损坏或病情严重不能耐受全麻的患者提供了一个新的选择。

腹部手术是临床常见的手术之一，应根据病人的全身情况、重要脏器的受损程度、手术部位和手术时间、麻醉设备和技术水平等选择适当的麻醉方法，以确保病人麻醉和手术中的安全。譬如，我们在临床上经常遇到的一些急腹症病人，如胃十二指肠溃疡的病人，因为有长期的溃疡病史与营养不良，加上有腹膜炎、脱水和继发中毒性休克，在综合治疗休克初步纠正的情况下，要慎用硬膜外麻醉。如果必须要行硬膜外麻醉的话，应该注意分次少量的给药，严格的控制麻醉平面，必要时应用全身麻醉，要注意麻醉诱导的药物剂量不宜过大，以免引起严重的低血压等。麻醉后要重点预防肺部并发症的发生。任何手术都有它相关的一些风险和并发症问题。但是我们一般都会经过术前的评估来根据病人的病情，拟定一个比较周全、详尽的麻醉方案，尽量规避这些麻醉风险，或者把这些麻醉风险降低到最小，保证患者的安全。