常州市第一人民医院

如果出现了急性心肌梗塞，则应该进行正规药物治疗，包括抗血小板治疗、调脂固斑治疗、扩冠治疗，以及出现心功能不全时的利尿治疗等。出院以后在家庭的护理，也显得非常重要，饮食中要注意低盐、低脂饮食，清淡饮食，每日食盐不要超过6g，最好不要超过4g。可以自行购买精确的食盐测量仪器，或者拿以前老式的玻璃啤酒瓶瓶盖启开，翻转后盛满一瓶盖的食盐，大约就是6g，只要一天少于这一瓶盖的食盐即可。还可以多吃绿色蔬菜，尤其是粗纤维的蔬菜，包括苋菜、韭菜、橄榄菜等，可以起到通便的作用。对于急性心梗患者而言，由于心功能负担已经较重，如果大便出现干结、便秘，则每次在大便过程中，心脏负担也会较重，可能会导致急性心力衰竭，因此，应该常规服用通便药物。多喝高钙牛奶，高钙可以促进血管恢复，防止血管进一步硬化，防止其脆性增加。但是如果患者急性心肌梗塞，已经出现了心功能不全，则每日的饮水量一定要限制，而牛奶其中大部分也是水分，不能多喝。

对于上压高下压低的患者，说明其有明显的动脉硬化，心脏血管的弹性下降、脆性增加，导致血管的收缩、舒张功能明显低于原来的状态，因此会导致上较高下压较低。对于此类患者，应该每日监测血压，若不同日、不同时候、多次测量均发现上压≥140mmHg，则可以明确诊断为高血压。若患者血压较高，满足二级或者三级高血压水平，也就是收缩压≥160mmHg时，可以服用降压药物，降压药物首选CCB类的硝苯地平，最好服用硝苯地平控释片，还可以服用acei类药物，比如卡托普利、贝那普利、培哚普利等，或者可以服用缬沙坦、厄贝沙坦等ARB类药物。

所谓高血压初诊转诊人群，是指以下几类人群：1、被诊断为高血压三级，主要指收缩压大于等于180mmHg，或者舒张压大于等于110mmHg的人群。2、是指出现了心、脑、肾、眼等并发症的人群，心包括心衰、心绞痛、心梗；脑包括脑梗塞、脑出血；肾包括肾梗死；眼包括视乳头水肿。3、年纪较轻的，主要指年龄小于30岁的患者。4、目前正处于妊娠期或者哺乳期的妇女。5、临床认为有继发性高血压可能的患者，这几类患者均为高血压初诊转诊人群。

患者如果反复感觉胸口发闷，一定要警惕冠心病、心绞痛。冠心病、心绞痛的患者其主要症状并不是疼痛，而是胸闷不适。其症状主要发生于合并有高血压、糖尿病、高龄、男性、吸烟、肥胖、A型性格等人群。患者在平时生活中经常会出现活动以后的胸闷、胸痛，或者仅为胸闷、不适。持续时间多不长，大多为3-5分钟，不超过15分钟，更不会超过半个小时。一般不伴有出汗，停止运动或者原地休息后很快好转。若患者服用硝酸甘油或速效救心丸，则可以在1-2分钟之内有明显的缓解。患者如果感觉频繁胸闷，偶尔放射到左侧的肩部或者上肢，甚至放射到咽喉部或者后背，则应该尽快到当地医院心内科就诊，进行心电图的检查以及心肌标志物检查。必要时可以行冠脉CT或者冠脉造影，排除有无冠状动脉粥样硬化性心脏病，并明确心脏的血管是否有狭窄以及精确的定位狭窄的部位。

脚背水肿可以抬高下肢，也就是头低脚高位，血液随着重力的作用会逐渐汇集到身体的腰部以及上半身，从而减轻脚面部的水肿。除此之外，患者可以服用利尿剂以及地奥司明排出多余的水分，促进淋巴回流，也可以逐渐减轻脚背的水肿。 患者还应该积极去医院寻求救治，进行进一步的检查，包括肾功能检查、肾脏B超检查以及心脏彩超的检查，以判断是否有心功能不全、肾功能不全导致的脚背部水肿。如果有，仅仅靠利尿促进循环是不够的，需要治疗原发病才能事半功倍。

患者需要进行胸外按压，往往是出现突发的意识丧失、大动脉搏动消失、自主呼吸消失以及听诊心脏心音消失，应该立刻进行CPR也就是所谓的心肺复苏，也叫做胸外心脏按压和人工呼吸。对于胸外按压的病人尤其是老年患者，由于每次按压幅度至少达到五公分以上才能达到有效按压程度，老年患者骨质疏松明显，反复按压过程中有可能会出现胸骨、肋骨按断的情况；在按压三十次以后还要进行两次人工呼吸，患者有明显的肺气肿、肺大泡则在迅速呼入过量的气体后，冲入人体的气体会导致肺大疱破裂或者出现肺气肿加重。这些在治疗过程中是在所难免的，也是不需要心内科医生或者其他急救医生以及其他施救人员所担心的事情，在这个时候救人是最重要的事，即使肋骨、胸骨按断，患者事后出现气胸也不会追究任何医生或者施救人员的责任，法律已经明确规避了这些责任。

静息心率50次\/分属于较慢的心跳，正常人心跳每分钟应该在60-100次，小于60次\/分称为心动过缓，小于50次\/分则称为病态窦房结综合征。因此静息心率仅在50次\/分左右属于异常的心跳，心跳过慢。这种病人应该去做24小时动态心电图，此心电图可以观察并记录人一天中，包括睡眠时的心跳，并进行统计学处理，以判断患者一天的综合心跳，平均心跳、最慢心跳和最快心跳。若患者一天24小时的平均心跳仅为30-40次\/分，并且伴有多次的长RR间期，则考虑患者应该植入心脏起搏器。若患者虽然偶尔测量心跳，尤其是静息心跳小于50次\/分，但是动态心电图却没有检查出明显的异常，则患者也不需要特殊服药。因此静息心率50次\/分左右不属于正常心率，应该做24小时动态心电图进一步判断。

室上性期前收缩又称之为房性早搏，主要是指心脏的心房或者房室交界处，出现了异位起搏点。在异位起搏点的作用之下，会干扰窦房结正常发放心脏跳动的指令，也就是起搏点会自主发出心脏跳动指令，与窦房结的指令相互融合，引起心脏在正常跳动的基础上，出现偶尔一次或多次的提前搏动。这种提前搏动，在临床上可引起的症状相对比较统一，患者会突发胸闷、心慌、自觉心跳变快或者感觉到心跳有力。这种情况如果比较严重时，患者可能会由于心跳极度过快而头晕、气促，甚至晕厥。对于此类患者，应该到当地医院进行心电图的检查，尤其是进行24小时动态心电图检查。此检查可以观察患者24小时内的最快心跳、平均心跳以及最慢心跳次数，并可以统计在24小时的范围内，患者早搏数量有多少个。若24小时早搏数量超过7000-10000个，可以考虑在药物治疗的基础上，进行射频消融手术治疗。

对于急性大面积心肌梗死的患者，病情十分危重，随时有可能会出现呼吸心跳骤停、心脏破裂、猝死等风险。患者应该及时收到心内科CCU进行治疗，予24小时持续心电血压监护、卧床休息、禁止下床大小便，服用抗血小板药物、调脂软斑药物、抗凝药物、扩冠药物、营养心肌、改善心脏微循环等药物。患者在正规药物治疗的基础上，若病情相对平稳，可行择期冠脉造影术及必要时支架植入术开通狭窄的血管，若患者出现严重心衰，则暂时无法耐受手术。若患者出现心源性休克，家属愿意一搏，医生评估患者若不做手术随时可能会出现生命危险，则在家属的支持和理解下，可以行急诊PCI术紧急开通血管，有可能能使病情转危为安。

患者如果反复感觉胸口中间出现闷胀感，甚至堵塞感，首先要排除冠心病。冠心病主要发生于高龄、男性、A型性格、高血脂、高血糖、高血压人群，以及平时压力过大、经常熬夜、缺少锻炼的人群，还有经常吸烟的人群，尤其是大量吸烟患者。 对于此类人群而言，患者心脏表面的三根冠状动脉有可能出现狭窄，若狭窄率超过50%，确定为冠心病，狭窄若超过70％-75％，考虑严重的心肌缺血。 此类人群会出现胸闷、胸痛等症状，胸闷、胸痛主要发生于心前区或者胸骨后端，偶尔会放射到左侧肩背部，或者腹部以及咽喉部。患者疼痛时间大多为3-5分钟，不超过15分钟，更不超过半小时，停止运动或者原地休息可以很快好转。 如果患者有上述症状，或者症状比上述还重，应该尽快到医院进行相应的检查，包括抽血化验，以排除心肌梗塞，还要进行心电图检查，判断有无明显的ST-T的改变。还可以做胸部CT，排除主动脉夹层、肺动脉栓塞和气胸，以及大叶性肺炎等等。

出现血压异常的患者首先要养成规律监测血压的习惯，规律监测血压，是指每日定时、定点、定体位去测量血压。定时是指如果早晨7点测量，以后就都是7点测，不要有时候改成中午有时候改成晚上。定点是指患者都在同一个部位同一个地方进行测量，比如都选择右侧的肱动脉进行测量，而不是有时测右侧的肱动脉，有时测左胳膊的桡动脉，有时大腿股动脉，这样也是不正确的。定体位是指患者可以选择平躺，或者选择坐位进行监测，但是不要两种体位混合去测，血压往往也是不准确的。规范监测血压以后如果收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg则称之为高血压。若不同日、不同时候、多次测量发现收缩压小于等于90mmHg和（或）舒张压小于等于50mmHg则考虑为低血压。不同的血压人群其治疗方案略有不同，具体情况应该手持自己记录的血压监测表，拿到当地医院内科或者心内科咨询专业的医生进行进一步处理，而不是仅仅依靠偶尔到医院或者社区诊所测量一次血压来判断自己的血压状态，往往会受限于白大褂效应，出现不准确。

在临床上，大多数早搏没有生命危险，早搏有生命危险的情况，主要是早搏形态以及发生频率过多，常见情况如下：1、早搏形态：若提前产生的早搏正好发生在心脏除极、复极的电位上面，比如出现了典型的R-ON-T现象，这种早搏非常危险，有可能会引发恶性心律失常、室速、室颤等。2、早搏次数多：如一天总心搏次数为100000次以上，而早搏次数就占到了10000次以上，此类人群属于典型的频发早搏，如果不进行正规的药物治疗，或者射频消融手术治疗，患者长期得不到正规治疗，则会出现心脏的结构性改变，出现心脏扩大、心衰、心脏收缩力下降等，就会导致生命危险。

心肌梗塞不同时期出现的临终表现是不一样的。心肌梗塞发生后的一周内称作心肌梗塞的急性期。心梗急性期，患者可能会死于恶性心律失常-室速室颤。若出现恶性心律失常，患者会突发双眼上翻、呼吸心跳停止、四肢抖动，类似于抽搐。但和癫痫不一样的是，其心电图表现会呈现明显的室速波形或者室颤波形。若没有进行及时的电复律、电除颤，患者将在两到三分钟之内呼吸、心跳骤停并死亡。心梗的亚急性期，患者可以死于心脏破裂或者室壁瘤破裂。若出现心脏破裂，分为心脏的内部或者外部破裂，若是心脏内部（包括乳头肌、室间隔、腱索）的破裂，患者生命垂危，但仍有挽救回来的可能性。但若为心脏的外表面，也称为游离壁破裂，则患者往往在两分钟之内死于急性的心包填塞。患者临床上表现为突发意识丧失、呼吸心跳停止、听诊心音微弱。心梗若进展为陈旧性心肌梗死期，则可以表现为心力衰竭，患者由于心肌梗死导致心脏的收缩功能下降。心功能的下降会带来心脏、心室细胞的重构，心脏彩超可以发现心脏向两侧扩大、心肌细胞菲薄、射血分数下降。此类患者终末期临床表现主要为心力衰竭导致的反复憋喘，但憋喘并不会导致患者死亡，而是因为严重的心衰同样可以导致室性心律失常，包括上述所指的室速、室颤。因此对于心肌梗死而言，其临终往往是因为突发了恶性心律失常、室速、室颤或心脏破裂导致的猝死。

心脏彩超正常心电图不正常不能排除是房颤，心脏彩超正常仅仅说明房颤患者心脏结构没有出现明显的病理化改变，心电图如果诊断房颤，则患者可以确诊为房颤人群。 房颤的诊断主要就是基于心电图的改变，心电图正常P波消失，代之大小不等的F波，QRS波之间的间距绝对不齐，心跳忽快忽慢，这些都是房颤患者的心律特点，对于此类人群而言，不管做不做心脏彩超均可以确诊为房颤患者。 房颤人群容易形成脑中风，所以要常规使用抗凝剂包括华法林或者达比加群、利伐沙班等，若患者不能耐受抗凝药，至少要服用抗血小板药物阿司匹林。

心肌缺血的患者，除了坚持服用抗血小板药物、调脂稳斑药物、扩冠药物、营养心肌药物、β受体阻滞剂以及ACEI药物外，应注意生活作息的改变以及生活方式的调整。患者应注意低盐低脂饮食，少吃肥腻，尤其是猪肉、羊肉等红肉，可适当多吃鱼肉、虾肉等优质蛋白(也称为白肉)。多吃富含粗纤维的蔬菜，比如芹菜、苋菜、韭菜、橄榄菜等。适当多喝高钙牛奶，较多的钙质可以保护心脏血管，防止其动脉硬化生成，保护血管弹性，防止血管脆性进一步恶化。心肌缺血患者平时饮食要注意均衡，不要过于肥腻也不可一味吃素。因为肉质中含有的动物氨基酸都是必需氨基酸，是构成人体蛋白质的重要成分，在植物中往往找不到此类氨基酸，因此不可限制食谱为单一的素食类。

高血压急症主要是指患者生活过程中突发血压的骤升，这里的血压骤升是指收缩压大于等于220mmHg，舒张压大于等于120mmHg。出现此类的高血压，患者临床上经常表现为头晕、头痛、视物模糊、恶心想吐、心慌、心悸，甚至出现晕厥。出现此类情况，患者在自我监测血压之后，应该立即拨打120，通过急救转运车，转运到附近有资质的医院急诊科。急诊科医生会先进行24小时持续的心电血压监护，判断心跳节律以及次数，并且监测血压，判断血压是否有进一步升高的趋势。此时若诊断为高血压急症，往往会使用静脉用的降压药物，如硝普钠或者静脉用硝酸甘油，此类药物可以明显快速降压。但是对于高血压急症患者而言，首日降压一般不超过20%-25％，也就是对于高血压患者，如果上压达到了220mmHg，下压达到了120mmHg，首日的降压目的并不是将血压控制到正常值，而是将其控制在上压160mmHg，下压90mmHg即可。不需要控制过于严格，否则可能会导致颅内压骤降，反而引起反射性的头痛。除此之外，患者应该遵循心内科医生的会诊意见，更改自己的治疗方案，从而达到更好的治疗效果。