脊柱外科

齿状突骨折以后可能会合并一些轻微的寰枢椎脱位，要在诊断明确的基础上和相关疾病进行鉴别。具体如下： 1、先天性游离齿状突，其表现类似于齿状突骨折以后的分离移位，鉴别要点在于是否有明确外伤史、在CT或X光片上是否可以看到，对于齿状突骨折，有明确的骨折线存在，而先天性的游离齿状突由于时间比较长，先天形成，所以它的骨折线不存在，而表现为一个圆滑游离的齿状突； 2、类风湿性寰枢椎关节炎，其长期受到风湿或类风湿的侵害以后，会导致寰枢椎之间的关节弹性下降，关节囊的松紧度变得明显松弛，出现了明显的寰枢椎脱位，特别容易和齿状突骨折、寰枢椎脱位所混淆。鉴别要点是有明确的风湿或者类风湿病史、缺乏明确的严重的颈部外伤史、结合影像学或者血清学化验； 3、有极个别的病人发生了齿状突的炎症改变，或者一些肿瘤样的改变，表现为病理性骨折，类似于齿状突骨折。鉴别要点是详细询问病史、仔细的体格检查、精确的影像学表现。 所以尽管齿状突的骨折诊断相对比较容易，千万注意要和容易发生混淆的疾病，比如说寰枢椎脱位，先天性的游离齿状突等进行很好的鉴别。

在临床门诊过程中，经常能看到一些因为颈椎变直，特别是拍了X光片以后，报告显示颈椎曲度变直的病人比较担心。颈椎变直并不是不可逆，它是可以恢复到正常状态的。首先要了解颈椎变直的原因是由于长期处于一个姿势，比如低头、伏案、手机的操作，或者是一些电脑的操作，导致颈椎的一个弧度的变直，根本原因还是恢复功能的减弱。在这个时候，如果发现了明确的颈椎变直，导致了颈后的不舒服的时候，经过了X光片的验证以后，可以采取很好的办法来恢复，比如说做合适的理疗、做按摩、适当的牵引减缓肌肉疲劳，减少及疲劳肌肉对颈椎的牵拉，可以恢复到正常弧度。但是切记，为了恢复弧度，一定要到正规医院治疗，切忌非常粗暴的按摩，甚至出现一些粗暴的手法导致出血，严重者可能也会导致脊髓损伤。所以，颈椎变直是可以恢复的，但一定要去正规的医院，听正规的医生，给大家一些正规的手段和建议。

经常在门诊遇到因为颈部酸痛就诊的病人，X光表现就是颈椎变直。大家所关心的就是怎么睡觉，采取什么样的姿势，是仰卧、俯卧、侧卧。对于颈椎变直，根本治疗目的是恢复颈椎的弧度。所以建议大家在睡觉的时候可以采取侧卧和仰卧。在仰卧的时候，大家又会担心枕头要多高，枕头要不要垫到脖子下面，脖子下面是不是要垫一个沙袋，脖子下面是不是要垫个酒瓶等。其实对于颈椎变直的病人，在睡觉的时候，把枕头放低或者枕头直接放在脖子底下，在颈部的后方产生一个向前的推力，就可以维护颈椎正常的曲度。采取这样的办法之后，在休息、睡觉的时候，就可以达到缓解肌肉疲劳，维持颈椎曲度，从而达到进一步治疗的目的。所以切记，选一个舒适合适的枕头放在脖子的后方仰卧就可以。

颈椎就是脖子，一共有七节，即第一、第二、第三、第四、第五、第六、第七。其中第一和第二称之为上颈椎，即寰椎和枢椎，第三到第七称之为下颈椎，其中第三到第七外形相似，而第一和第二即寰椎和枢椎负责连接颈椎和枕骨，所以它的外形有别于第三到第七。 第一到第七的主要作用是传导从身体下方到头颅的力量，同时起到一定的缓冲作用。另外可以完成低头、抬头、旋转、左右侧屈的动作，最关键的是，寰椎到第七颈椎之间是我们最重要的脊髓，脊髓负责全身的感觉、运动、大小便等。 如果在颈椎部位受到损伤，不管是寰椎、枢椎或者是第三节到第七节，我们都称之为颈椎外伤。严重的颈椎外伤可以导致全身瘫痪，是比较严重的并发症。同时我们要注意第七颈椎的棘突比较长，在后方可以摸到一个隆起，称之为隆椎。 总之，作为人体最重要的颈椎，简单的分为七节，第一到第七，其中第一和第二称之为上颈椎，第三到第七称之为下颈椎。 综上所述，颈椎分为七节，但是在日常生活中千万要注意，作为颈椎，它包含有重要脊髓，所以在日常生活中注意不要经常低头，或者过多伸头仰头，保证一个很好的颈椎姿势。

寰枢椎也就是我们通常称的上颈椎，承担着颈部和枕部的连接作用，往往在跳水、车祸、工伤等过程中会出现。寰枢椎骨折最主要的表现是颈部疼痛和弹性固定。由于寰枢椎部位的椎管比较宽，所以同时合并脊髓损伤的病例比较少，寰枢椎骨折相对比较少的合并有四肢瘫痪，感觉减退等。最主要的表现就是颈部，特别是在枕骨的后方和下方有痉挛性疼痛，这个时候颈部会弹性的维持在一个固定角度，任何运动的增加都会导致疼痛加剧。病人表现为颈后疼痛，偶尔有张口困难，极个别病人有旋转困难，不敢侧屈不敢后伸，不敢低头，往往要用手扶着颈的后部。对于寰枢椎骨折，尽管发生的比较严重，但表象往往是以疼痛为主，同时辅以颈椎相对固定的位置。对于寰枢椎骨折的病人，虽然没有出现明显的神经症状，但是遇到颈部弹性固定，颈后疼痛比较明显，有明显压痛的病人，还是要高度怀疑寰枢椎骨折。

颈椎病临床常见的是神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病。对于神经根型颈椎病，主要症状是上肢的放散痛，采取的药物治疗是： 1、减轻肌肉疲劳，临床上常用的是乙哌立松； 2、营养神经，临床上常用的是甲钴胺，也就是说复合维生素。 对于脊髓型颈椎病，早期也可以采取一些保守治疗，其中药物治疗是保守治疗的一个关键因素。在脊髓型颈椎病的药物治疗过程中，我们要把握两个原则，一方面营养神经，减缓神经压迫导致的功能衰退，另一方面促进血液循环，促进受压迫脊髓的血液循环。往往会用到甲钴胺，主要是用来营养脊髓神经，减缓脊髓神经受压迫以后的功能衰退，还会用丹参，或者用一些增加血液循环的药物，希望能够通过增加脊髓血供，让脊髓功能进一步得到保证，减少功能减退。总而言之，在保守治疗期，药物治疗也是颈椎病的一个主要手段，把握营养神经和增加脊髓血供两个原则。

对于齿状突骨折，临床上一般采用的是Anderson分型，Anderson分型是根据齿状突的位置来分的，从上往下分为三型，第Ⅰ型就是在齿状突的尖部叫Ⅰ型，第Ⅱ型在齿状突的腰部叫Ⅱ型，再往下到了齿状突的底部叫Ⅲ型，其中第Ⅰ型、第Ⅲ型相对稳定。第Ⅰ型稳定的原因是由于它波及到的骨折块比较小，不影响整体的齿状突的稳定性，而第Ⅲ型骨折比较靠近基底，和建筑物是一样的，当问题出现在基底部的时候，相对稳定，不影响愈合，而恰恰就在齿状突和枢椎椎体的连接部，叫Ⅱ型骨折。其中Ⅱ型骨折又分为ⅡA，ⅡB和ⅡC，ABC区分的根本就在于同样部位的齿状突骨折骨折线不同，我们可以称之为ABC，A型是横行，B型是从前下到后上，C型是从前上到后下。简单的说，齿状突骨折分三型，Ⅰ型，Ⅱ型，Ⅲ型，其中Ⅰ型Ⅲ型相对稳定，Ⅱ型相对稳定性差，所以往往采取手术治疗。

对于齿状突骨折，Ⅱ型骨折一般采取手术治疗。对于Ⅲ型骨折要不要采取骨折手术治疗也是有一定争议，在临床上我们如何判断齿状突骨折的手术指征，我们采取三个标准，第一看骨折的分离大小，对于骨折线分离移位超过2mm的骨折，保守治疗相对愈合比较困难，采取手术治疗。第二，对于齿状突骨折,骨折线前后成角＞11°愈合困难，要采取手术治疗。第三，还要看齿状突骨折以后，前后分离如果＞5mm，也是要考虑手术治疗。总而言之，对于齿状突骨折要不要采取手术治疗，手术治疗的标准是什么，有三个标准可以进行鉴别： 1、骨折线上下分离超过2mm； 2、前后分离＞5mm； 3、第三成角＞11°。 当明确齿状突骨折而影像学表现又符合以上三条的时候，要采取手术治疗。

颈椎病一般临床上分为四型，最常见的就是脊髓型和神经根型。神经根型颈椎病最主要的表现就是一侧或双侧的上肢酸痛、发麻、放散性疼痛。病人有两个典型的表现就是上举上肢的时候可以减轻，下垂的时候明显加重，晚上上肢疼痛比较严重，白天上肢疼痛会减轻。如果做一个诊断性的试验，压头的时候会出现明显的一侧或双侧上肢的一个放散痛。脊髓型颈椎病的主要表现原因是脊髓受到了压迫，而脊髓所负责的是全身的感觉、运动和大小便。脊髓型颈椎病的病人主要表现为有踩棉花的感觉，进行性的四肢的精细动作的减弱，或者精细动作的减轻，抓筷、写字力量是减弱的，极个别病人走路呈一个攀山状态，走路不稳，还有的病人表现为闭目难立，当闭上眼睛的时候，会出现明显的前后左右的晃动，而不能保持正常的直立姿势。 总之，临床最常见的是脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病。对脊髓型颈椎病主要表现为拿物不稳，精细动作减轻，根型颈椎病主要表现为一侧或双侧上肢的放散痛。除去脊髓型和神经根型颈椎病，在临床上还有一些叫做颈型颈椎病，也就是说病人主要表现为颈部酸痛、胀痛、疲劳、不适，还有一型是椎动脉型颈椎病，是椎动脉受到压迫以后导致脑供血不足的表现，主要表现为眩晕、头疼。

对于寰枢椎脱位，一般情况下恢复期大概在3个月左右，因为寰枢椎复位以后，它处于一个不稳定状态，容易继续脱位。在手术过程中，无论采取空心钉还是采取椎弓根螺钉固定，都可以把它固定在正常解剖位置，但它是一个初始固定，远期固定还是要加一个很好的骨性融合。也就是说我们有三步，复位，固定，融合，而一个相对比较可靠的骨性融合最少要持续3个月以上。也就是说在手术以后3个月的时候，才可以评判是否在寰枢椎脱位以后形成了很好的融合。如果在3个月的时候进行评判融合还不是特别理想，还需要进一步的制动，如果在3个月的时候获得了相对比较可靠的骨性愈合，我们就可以去掉围领等外固定。也就是说，对于寰枢椎脱位经过很好的手术之后，什么时候判断它的效果大概在3个月之后，也就是说所谓的持续时间以3个月为一个界限。