血管外科

动脉硬化性闭塞症如果造成血管多发性重度狭窄或者闭塞时，血液运输的效率会明显降低，可能患者在行走一段距离后，小腿出现酸胀、憋胀、无力、苍白，甚至出现麻木等表现，主要原因是储存的营养耗尽后，后续营养还没有运达，此时患者需要站立一段时间，待营养随着血液运送过来后，患者可以再行走一段距离，临床上称为间歇性跛行。而患者行走的距离称为跛行距离，跛行距离越短，则说明血管堵塞越严重，进而营养供应障碍越严重。 如果患者不走路时，腿部也出现疼痛，提示血液供应已较差，无法维持基本的生活需要，已经从间歇性跛行进展至静息痛。如果患者出现静息痛没有得到有效治疗，则会迅速进展到肢体缺血坏死。目前临床认为患者的跛行距离在500米以上，无需积极进行手术干预。而如果患者跛行距离为200-500米，需根据患者对生活质量的要求，决定是否进行手术干预。但如果患者的跛行距离低于200米，通常需要进行手术。

传统治疗浅静脉曲张的方案为高位结扎分段剥脱术，通常手术时需要进行轴索麻醉，即腰麻，或者连续硬膜外麻醉，创伤较大，所以对于大隐静脉手术的适应证相对比较严格，轻症患者通常不会进行手术治疗。但随着静脉曲张的手术治疗逐渐微创化，并且对于浅静脉曲张的血液来源、原因等相关理论知识逐渐丰富，患者进行个体化治疗的意识逐渐增强，所以浅静脉曲张治疗的手术适应证有所增加，多数患者可以通过局麻的方式进行手术，而且手术创伤较小，复发率也明显降低。 对于部分爱美的女性患者，可以通过泡沫硬化剂注射的办法进行治疗，类似于输液，可以达到美容手术目的。对于单纯浅静脉曲张患者，可以通过CHIVA手术找到血液反流点，并且将血源结扎，只留下1-2个直径在5mm内的手术切口，患者的舒适度、可接受程度较高。因此，建议浅静脉曲张的患者尽可能在症状较轻时进行手术，避免引起大隐静脉主干剥脱，导致冠脉搭桥手术时没有可用的血管。 另外，如果浅静脉曲张的患者不想进行手术治疗，建议穿医用弹力袜，即压力梯度弹力袜。但是弹力袜只是在延缓静脉曲张的进展，很难逆转浅静脉曲张，并且药物治疗也无法根治静脉曲张，目前更倾向于早期处理，避免后期病情发展较为严重。

下肢静脉曲张主要是鉴别单纯性静脉曲张与继发于其他疾病的静脉曲张，如近心端压迫、阻塞导致下肢静脉压力增高。较常见的继发原因是盆腔肿瘤、怀孕、肝病腹水等造成腹压增加，使下肢静脉压力增高，造成下肢静脉迂曲。 此外，髂静脉卡压，尤其是左侧髂静脉经常受右侧髂动脉压迫，易引起下肢静脉曲张。另外，下腔静脉闭塞可加重下肢静脉高压，引起下肢静脉曲张。通常在临床上依靠超声或CT检查可排除上述疾病，如果患者明确诊断为单纯性静脉曲张，则可行手术治疗。

单纯的髂静脉压迫综合征并不是特别严重的疾病，很多患者不会出现严重的下肢淤血症状， 严重的是该病所产生的并发症，比如静脉血栓栓塞症 ，甚至可导致患者猝死。所以患者 需要引起充分重视，髂静脉压迫综合征可以导致静脉血栓栓塞症，包括下肢深静脉血栓形成、肺栓塞。而髂静脉受压后，造成下肢静脉淤血而使得回流不佳。 血液如同河流，速度较缓慢时，河内的浑浊物可奔涌而下，但是河流速度减慢时，河内的小细沙物质也可沉积，血栓的形成和此有相关性，如果由于血液回流阻力增加，导致血液淤滞，血液流速慢，则易形成血栓。如果患者因为手术、分娩、骨折等原因需要制动，无法下床时，可加大深静脉血栓形成的几率。而如果血栓脱落栓塞到肺动脉，则可引起肺栓塞，肺栓塞则是目前全球造成猝死的三大病因之一，极其危重。

全脑血管造影检查是将造影导管分别放在颈总动脉或者椎动脉处注射造影剂，而全脑血管包括颈动脉系统和椎动脉系统，通常会同时进行造影评估，目的主要包括以下几种： 1、评估血管情况：可更加准确地评估颈段的颈动脉和椎动脉，以及颅内颈动脉和椎动脉系统的分支，是否出现明显狭窄、闭塞或者瘤样扩张，即颅内动脉瘤，也可判断有无血管畸形，比如烟雾病、动静脉瘘等表现； 2、评估颅内血流动力学：比如某支动脉出现重度狭窄或闭塞时，需要判断是通过对侧前交通动脉供血，或通过后交通动脉，由椎动脉系统、基底动脉系统共用侧支供血，可对后续手术治疗方案提供较大帮助； 3、其他目的：颈动脉造影和椎动脉造影，均可对颅内静脉系统，即静脉窦的通畅、发育情况达到一定程度的评估。

髂静脉压迫综合征的症状以下肢为主，可出现下肢浅静脉曲张、水肿以及小腿足靴区，即内踝上方15cm左右的皮肤瘙痒、发黑、发硬，甚至出现溃疡，较难愈合。另外，患者还会出现盆腔淤血的表现，类似于盆腔淤血综合征，部分患者可出现痛经。 髂静脉压迫综合征主要发生于左侧，因为右侧髂总动脉会对左侧的髂总静脉产生压迫。出现此类情况的原理为静脉是远端血液往回流的通道，当近心端被压迫出现狭窄时，远心端的血液回流阻力明显增加，进而产生下肢淤血的表现。并且髂分叉部位在骨盆上缘，除左下肢回流阻力增加外，盆腔血液回流阻力也会增加。

锁骨下动脉盗血综合征，主要是由于发出椎动脉前的锁骨下动脉发生重度狭窄和闭塞，造成颅内和上肢供血不足从而引发的症候群，症状主要包括以下几种： 1、颅内慢性缺血：主要因为锁骨下动脉起始端出现重度狭窄或闭塞，导致对侧椎动脉供应到脑部的血流逆流向上肢，患者可出现慢性脑供血不足表现，如白天状态较差、晚上睡眠质量差、记忆力明显减退，甚至出现认知障碍、走路共济失调，即醉酒步态，部分患者可出现间断发作的眩晕； 2、上肢缺血：锁骨下动脉可延续腋动脉供应上肢的血液，当出现重度狭窄或闭塞后，上肢供血不足，虽然对侧椎动脉可以代偿供血，但难抵原先应有的血液，所以患者会发生上肢乏力、手部苍白等表现。此时可以发现患者脉搏处无法触及波动，并且双上肢血压相差较大，通常临床认为双上肢血压相差超过20mmHg时，具备手术的指征。

对于肾动脉狭窄，需要根据病因采取相应的治疗，主要包括以下几种： 1、动脉硬化：多发于中老年男性，通常伴有动脉硬化的高危因素，比如高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等，主要累及的部位在肾动脉开口端，需评估肾动脉狭窄率以及负责的肾脏功能，明确是否需要进行手术治疗。如果肾动脉的狭窄程度足够，并且肾脏功能良好，则应首选腔内支架治疗，单纯球囊扩张的效果不佳； 2、肌纤维发育不良：多发于青年男性或女性，累及部位在肾动脉中段，由于肌纤维发育不良造成塌陷引起，此类患者需进行球囊扩张治疗，远期效果较好； 3、多发性大动脉炎：肾动脉双侧受累或单侧受累时，造成肾灌注不足，并且大动脉炎会导致动脉壁较硬且脆。在急性期时，患者应前往免疫科进行药物治疗。如果需要手术干预，患者应待病情稳定后进行，此时无论球囊扩张还是支架治疗，效果都并不理想，建议进行搭桥治疗。

下肢静脉曲张手术风险不大，因为目前 多采取微创手术治疗，部分为局部注射治疗，无需使用麻醉。并且此 手术创面相对较小，仅涉及浅部的部分曲张血管，不涉及深部静脉和重要动脉、血管和神经。 下肢静脉曲张手术是外科内相对较小的手术类型，经过数十年的发展，技术相对较成熟。另外，患者进行静脉曲张手术术前，需进行心、肝、肾的常规检查，患者通常对手术和麻醉均可耐受。

颈内动脉闭塞的治疗方法常见于以下几种情况： 1、急性闭塞：患者常出现急性脑梗塞、肢体偏瘫，甚至昏迷，需进行急诊取栓或溶栓治疗、手术治疗； 2、慢性闭塞：如果患者无其他症状，通常不建议进一步进行外科干预。通常颈内动脉狭窄＞75%时，才需进行外科干预。若患者身体情况良好，建议行颈内动脉剥脱术，远期效果优于支架治疗。而如果患者情况较差且颈动脉分叉较高，则可以采取颈内动脉支架治疗。