肝胆胰外科

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 摘要： 本病例介绍的是一位72岁的老年男性，无明显诱因出现无痛性黄疸，伴皮肤巩膜黄疸，伴皮肤瘙痒，既往彩超提示胆总管明显增宽，胆红素高。就诊后进一步给患者行肝胆胰增强CT、肿瘤标志物检查，提示肝门胆管癌的可能性大，给予姑息手术治疗，治疗后患者病情得到控制，恢复良好。 【基本信息】男、72岁 【疾病类型】胆管恶性肿瘤 【就诊医院】吉林大学第一医院 【就诊时间】2022年1月 【治疗方案】ERCP支架植入术+PD-1免疫治疗（卡瑞利珠单抗） 【治疗周期】住院治疗7天，3个月门诊随访 【治疗效果】病情已得到控制，各项指标均在好转 一、初次面诊 门诊接诊了一位老年男性患者，体瘦，皮肤有不同程度的黄染，通过询问病情得知，这个症状来来回回10多天了，一开始精神状态和一般状态都很好，但是逐渐出现厌食和呕吐乏力的症状，老人在自己的镇医院开过护肝片等一些药物治疗，但是并没有明显好转，逐渐出现了尿液加深皮肤瘙痒的症状，镇医院又给老人做了彩超，提示胆总管明显增宽，肝功能提示胆红素已经到达260mmol/L，所以女儿着急把他带到大医院进行进一步治疗。询问完病情，得知整个病程并没有明显的腹痛发热等类似于胆管炎的症状，病人也没有肝炎病史，考虑胆管恶性梗阻的可能性大。于是建议患者进一步检查肝胆胰的增强CT和肿瘤标志物，结果提示肝门区胆管壁明显增厚伴有动脉期强化，提示胆管癌的可能性大，但是肿瘤已经逐渐向门静脉及膜上静脉区域包裹，肿瘤标志物的指标也明显上升，CA199的指标是549U/L，考虑是胆管恶性肿瘤中的肝门胆管癌。 二、治疗经过 患者的病灶已经向血管包绕，并不适合做根治性的肿瘤切除手术，现在唯一能做的就是改善症状，疏通胆道，建议行ERCP支架植入术。这个疾病的预计生存期可能不长，因为肿瘤的恶性程度比较高，进展也比较快，以目前的治疗效果来看，这已经是最好的治疗手段。家属考虑后同意做支架，并要求早点入院治疗。入院后给患者完善了相关的术前检查，随后在全麻下通过内镜进行了ERCP支架植入术，整个手术比较顺利，顺利植入了一个金属支架。ERCP支架植入术是姑息性治疗胆管恶性肿瘤的主要治疗手段，目前主要使用的是自膨式金属支架，对梗阻和狭窄部位打通，进行支撑与通畅胆汁引流，缓解症状。 三、治疗效果 患者术后第2天开始到1周左右，胆红素明显下降，逐渐恢复正常，黄疸的指标明显下降，皮肤瘙痒，恶心等症状也缓解。术后1周左右排除了胰腺炎、胆管炎等相关并发症后，可以恢复进食，没有明显异常，复查肝功能胆红素进行性下降为100mmol/L，后便给予办理出院手续，并嘱咐每个月进行集体及肝功能复查，明确肿瘤的进展以及预防再次黄疸的发生。在术后3个月的规律复查中，病人没有出现明显的黄疸复发，但是在第2个月出现腹腔的肿瘤转移灶，推荐并使用了PD-1（卡瑞利珠单抗）进行治疗，目前病人一般状况良好，进食尚可，还在规律的复查中。 四、注意事项 很欣慰患者经过治疗后恢复得不错，但是对于患者来说出院后的注意事项同样非常重要。 1、出院后应该着重观察临床症状，因为胆管恶性肿瘤的起病隐匿，早期症状不足，即便是在治疗后，症状也有可能复发，一定要观察尿液颜色，皮肤颜色； 2、如果有发现异常应该及早到医院进行肝功胆红素的检查来明确诊断； 3、应该保持良好的治疗心态，家属应该积极配合，积极鼓励为主，有一个合理治疗的心态，对疾病的恢复十分有帮助； 4、在饮食上，应该以多蛋白多营养的饮食为主，禁忌辛辣刺激性的食物以及饮酒。 由于病人十分配合，家属也十分理解，所以病人恢复得不错，作为一个医生也非常高兴。 五、个人感悟 1、老年人的无痛性黄疸需要引起重视，这种情况多数不同于年轻人或者婴幼儿的肝功能变化，多数是由于恶性胆道梗阻造成的，恶性的胆道梗阻目前根据梗阻的器官位置不同，可以分为几种类型，包括肝门部胆管恶性梗阻，胆总管中段的恶性梗阻，胆总管末端的恶性梗阻； 2、这类型疾病引起的症状一般是早期无痛性黄疸，伴有皮肤巩膜黄染，疾病起病比较隐匿，需要密切观察，而且疾病进展迅速，如果不早期诊断及治疗，还有可能引起肿瘤的播散和转移，失去手术治疗的机会； 3、目前来看，手术切除仍然是治疗恶性胆道梗阻根治性的主要手段，也是取得最好生存期的主要手段，但是，只有约30％的患者能够有手术的机会，另外70％的病人再发现时已经由于肿瘤的进展因素，丧失手术机会，这时候就需要胆道引流进行姑息治疗，本篇所说的内镜下ERCP胆管支架术，就是目前主打和主流的治疗手段； 4、对于早期的胆道无痛性黄疸，一定要早发现早治疗，家属一定要对自己家的成员细致观察、关爱，有症状及时就医检查，不可掉以轻心，不可延误症状和病情，在诊断明确之后，应该积极、合理地选择相关的治疗手段，进行相对应的治疗，另外，对于恶性胆道梗阻的病人一定要以乐观向上的心态进行治疗，以鼓励配合的方法进行治疗。

甲胎蛋白17.8ng/ml已经超过了甲胎蛋白检测正常值，是否严重要根据患者的病史以及影像学检查来判断。甲胎蛋白是临床上用于筛查肝脏原发肿瘤的重要标记物，很多的原发性肝癌患者会出现甲胎蛋白异常升高。而甲胎蛋白正常也并不能排除原发性肝癌的诊断，毕竟有将近1/3的原发性肝癌患者可以甲胎蛋白正常。 甲胎蛋白异常升高可以见于肝脏的慢性炎症，如慢性病毒性肝炎、肝硬化或者是其他的疾病，包括妇科肿瘤性疾病、生殖系统肿瘤疾病。也有一些正常人可以在定期体检的时候，发现甲胎蛋白轻度升高。 总体上来讲，甲胎蛋白17.8ng/ml升高并不明显。判断其异常要根据既往是否有过乙肝病毒感染、是否长期饮酒、是否有严重的脂肪肝、是否有肝癌的家族病史，再结合影像学检查包括腹部B超，必要的时候进行腹部增强CT或核磁，才能够判断这个指标是否和肿瘤相关，还是仅需要定期检查即可。

肝癌患者通常不会出现晚上大量出汗的情况，即大量出汗不是肝癌常见临床表现。一旦出现大量出汗需要检查原因，临床上常见的大汗原因如下： 1、低血糖：出现低血糖时，会出现心慌、大汗的情况，因此肝癌患者如果晚上有大量出汗，需及时检测是否有低血糖的存在； 2、感染：大量出汗可能是体温升高的过程，肝癌患者如果出现大汗的情况，需排除是否出现感染灶的情况，检查是否又合并腹腔或肺部的感染，导致大量出汗。 肝癌患者大量出汗，尤其是晚上大量出汗，不是常见临床表现，也不是特异临床表现。因此对于肝癌患者，出现晚上大量出汗的情况，要从其他方面寻找原因，最常见的要排除掉低血糖、其他部位感染的情况，给予针对性治疗与处理措施。