肾内科

急性肾功能衰竭的临床表现差异比较大，与引起急性肾功能衰竭的原因和急性肾功能衰竭的程度有关系。出现急性肾功能衰竭比较严重时，常常表现有以下几个方面：一消化系统症状，当病情恶化比较快时，可以出现恶心、呕吐、腹胀、食欲下降，严重时可以发生消化道出血。二呼吸系统症状，急性肾功能衰竭时可以并发肺部感染，或因为容量负荷过重，可以出现呼吸困难、咳嗽、憋气和胸痛。三是循环系统症状，比如尿量减少、液体过多时，可以出现高血压、心力衰竭和肺水肿。四是神经系统症状，当毒素积蓄很高时，会出现意识障碍、躁动、抽搐、昏迷等尿毒症脑病的表现。五是血液系统的症状，可能会有出血倾向，比如牙龈出血、皮肤黏膜出血和轻度的贫血。

急性肾衰竭少尿期肾小球滤过率维持在低水平，部分患者可以出现少尿，尿量少于400毫升每天或者无尿，尿量少于100毫升每天，但是也有部分患者可以没有少尿，尿量在400-500毫升每天以上。该期的患者可以出现一系列的全身表现，包括消化系统的症状如食欲下降、恶心呕吐、腹胀腹泻，严重的时候可以发生消化道出血。呼吸系统的表现主要是容量过多导致的急性肺水肿和肺部感染，表现为咳嗽、气促，严重的时候可以出现粉红色泡沫样痰。循环系统大部分是因为尿少引起的水钠潴留，从而出现血压升高、心力衰竭和肺水肿的表现，因为毒素的滞留，可以出现电解质紊乱和贫血以及酸中毒，从而引起心律失常和心肌的病变。神经系统受累可以表现出意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病的症状。血液系统受累可以出现出血的倾向以及贫血的表现，这期的患者还常常出现感染，从而加重病情和加重肾损伤的程度。

静脉肾盂造影是指经静脉注射造影剂，通过肾脏排泄到尿路以观察肾实质、肾盂、肾盏、输尿管以及膀胱的一种全尿路病变的检查方法，也称之为排泄性尿路造影。造影剂注射后需要先经过肾小球滤过，再通过肾，肾小管浓缩成像，故可以间接的了解肾脏的滤过功能和浓缩功能，能够清楚的显示肾盂、肾盏、输尿管和膀胱的形态，做静脉肾盂造影的临床意义主要是用于检查泌尿道的器质性病变，可以观察到尿路梗阻的部位和原因，能够显示尿路结石造成的造影剂充盈缺损，对肾结核、慢性肾盂肾炎、肾盂、肿瘤所致的肾盂生长的破坏也有特征性的改变，此外对于肾实质肿瘤、囊性肾病、毒肾、肾下垂也有重要的诊断意义。

肾炎的饮食需要注意优质低蛋白饮食和补充必需氨基酸，根据肾功能的状况，要给予优质低蛋白饮食，每天摄入的优质低蛋白大概是0.6-0.8克每公斤体重，比如一个50公斤体重的患者，每天需要补充的优质蛋白是30-40克左右的蛋白质，而食物中数量大概是这样的，一个鸡蛋清含有蛋白质7克，一两豆腐所含的蛋白质是4克，一两肉所含的蛋白质是9克，250毫升牛奶里面含有的蛋白质量18克，可以依照这个类推，同时饮食中还要控制您的摄入，当进食低蛋白饮食时，应该要适当的补充碳水化合物，以满足人体的生理需要和代谢需要，所需要的热量，要防止负氮平衡，在低蛋白饮食两周以后，需要补充必需氨基酸或者α-酮酸，α-酮酸每天的量是0.1-0.2克每公斤体重。很低量的蛋白质饮食，比如蛋白质量小于0.3克每公斤体重，应该要适当的增加α-酮酸或必需氨基酸的摄入，以防止负氮平衡，另外如果有高血压的患者，尤其需要注意低盐和低脂饮食，如果有眼睑的浮肿，还需要注意控制水分的摄入。

急性肾损伤的诊断需要结合临床表现、实验室检查与影像学检查作出诊断，但是急性肾损伤的临床诊断标准目前为止并不完全统一，最近根据KDIGO指南建立的急性肾损伤临床实践指南规定，符合以下情况之一者即可以诊断为急性肾损伤：一、48小时内血清肌酐升高大于等于0.3毫克每公斤体重，也就是大于等于26.5mmol\/L。二、确认或推测七天内血清肌酐较基础值升高大于等于50%，三、尿量明显的减少，尿量小于0.5毫升每公斤体重每小时，且持续的时间大于等于6个小时。

急性肾损伤的结局与原有肾脏疾病严重性及合并程度有很大的关系，肾前性急性肾损伤，如果能早期诊断和治疗，肾功能大多恢复至基础水平，肾后性急性肾损伤时，需要及时解除梗阻，肾功能也大多可以恢复良好，部分肾后性急性肾损伤患者不能够恢复，特别是合并有慢性肾脏病，使肾功能常常不能够恢复至正常水平，并且会加快进入中末期肾脏病。肾性急性肾损伤时，比如原发病为肾小球肾炎或血管炎时，因为受原发病本身病情的影响，肾功能也不一定完全恢复至基础水平，因此急性肾损伤能不能治愈需要综合考虑。

目前国际上慢性肾脏病主要根据肾小球滤过率进行分期。分别表示G1期、G2期、G3期、G4期、G5期。当肾小球滤过率≥90时分为G1期。当肾小球滤过率为60-90，被分为G2期。肾小球滤过率在45-59之间为G3a期。当肾小球滤过率在30-44时，分为G3b期。肾小球滤过率在15-29时被分为G4期。当肾小球滤过率小于15时，分为G5期。

薄基底膜肾病是因为肾小球基底膜超微结构呈弥漫性变薄而得名。在普通人群中的发病率高达1%，占肾活检的3%到10%不等，薄基底膜肾病以镜下血尿，伴或不伴有蛋白尿，正常的肾功能和血压，肾小球基底膜变薄和较为良好的愈后为本病主要的特征。又被称为良性家族性血尿。在有家族史的薄基底膜肾病患者中，绝大多数表现为常染色体显性遗传方式，但是也有少数患者表现为常染色体隐性遗传，或x染色体伴性遗传。薄基底膜肾病的患者没有特殊的治疗方式，虽然大部分患者呈良性进展，愈后良好，但是仍有少数患者可以进入肾衰竭期。故而薄基底膜肾病患者应该长期随访，在生活上主要避免呼吸道的感染，过度的劳累，控制高血压，避免肾毒性药物。

慢性肾盂肾炎与急性肾盂肾炎完全不同。它的症状主要分为三个部分：第一个是尿路感染的表现，通常尿路感染表现不是很明显，一般可以有乏力、低热和食欲下降等，也可以间歇性地出现腰痛，有时候会伴有尿频、尿急、尿痛等尿路感染的症状，也可以表现为间歇性的无症状性菌尿。第二个是慢性间质性肾炎的表现，此时会出现肾脏浓缩功能下降，可以出现夜尿增多，尿的次数增多，容易发生口渴。当肾小管的重吸收能力下降时，可以出现低钠和低钾血症。肾功能不全时也可以出现高钾血症，有时候会有肾小管酸中毒的表现。慢性肾盂肾炎以肾小管功能损害为主，通常肾小管损害的程度比肾小球损害程度更为突出。第三个是慢性肾功能不全的表现。当肾脏病发展到终末终末期时，可以出现肾功能不全，此时表现为乏力、水肿、食欲下降、贫血。

慢性肾脏病的饮食需要注意的是，主要以清淡饮食为主，要严格限制酒精的摄入，必须戒酒。另外要营养治疗，就是要低蛋白饮食，低蛋白饮食有许多好处，主要是： 一，可以减少蛋白尿的排泄，延缓慢性肾脏病的进展。 二，改善蛋白质代谢，减轻氮质血症。 三，改善代谢性酸中毒和减轻胰岛素抵抗。 四，能够减轻继发性甲状旁腺功能亢进。蛋白质摄入，应该每天控制在0.8克每公斤体重每天，比如一个五十公斤体重的患者，每天摄入的蛋白质大概就是40克左右。 蛋白质的换算一般是一个鸡蛋清是7克蛋白质，一两瘦肉大概含有8克蛋白质，250毫升牛奶含有的蛋白质是9克左右，可以以此计算。另外还要注意要保证足够的热量摄入。 每天每公斤体重摄入的热量大概是30到35千卡左右，足够的热量摄入可以保证人体代谢和活动所需。此外，脂肪的摄入不应该超过总热量的30%，胆固醇也要控制，盐的摄入要控制在每天800毫克以下。