眼科

视网膜母细胞瘤是婴幼儿严重的一种肿瘤性疾病。对于视网膜母细胞瘤，其影响的位置不同，如果在眼内、视神经或者蔓延到眶外甚至颅内，其治疗方案不同。具体如下： 1、如果患儿发现较早，肿瘤仅局限在眼内，可采用部分手术治疗，或者眼外局部贴敷的放射治疗进行治疗； 2、如果整个疾病已经有所蔓延到眶内或者眶外，需要手术进行整体干预将其清除掉，同时结合全身的放化疗进行治疗；因为视网膜母细胞瘤是一种严重的恶性肿瘤，所以对患儿的生命影响也较大，有些患儿会因此而对生命构成威胁，所以全身治疗一定要跟上。对于视网膜母细胞瘤，最重要的一定是早期发现，对于患儿能减少其治疗范围，生命得到有效保存、视力得到有效控制。

眼眶海绵状血管瘤是眼科常见的眼眶部良性肿瘤。通常术后需要注意的问题包括术后什么时间拆线，术后红肿大概什么时候消退，需要医生在术前告诉病人，这样病人在术后心里就会比较踏实。通常眼眶开眶手术在眼科是一个很大的手术，组织损伤相对比较多，术中可能会锯开眼眶的眶骨，如果锯开眼眶的眶骨，术中还要把骨瓣还纳回去，同时要用钛金属的钛板、螺钉重新固定，损伤比较大，术后的红肿一定会非常明显，而且持续时间会比较长。如果术中放引流条，通常术后2-3天拔除，还会做相应的绷带加压包扎；有的病人如果术中切除的肿瘤相对比较大，术后会出现明显的眼窝凹陷，可能会在术后2-3周才开始逐渐出现，病人会感觉看东西有双影、有复视，需要病人逐渐适应，不用过于紧张，通常慢慢适应会逐渐缓解。但是极个别比较敏感的病人，双影可能比较严重。

眼眶淋巴管瘤是由于眼眶内淋巴组织内皮细胞发育异常导致的，其好发于青少年。眼眶淋巴管瘤儿童主要表现为眼球突出、结膜水肿及眼睑水肿等症状。如眼睑发生异常水肿，且已突出于睑裂区，患者需进行治疗，以免影响视觉或引发出血。如经常出现眼球突出及结膜高度水肿，表明可能患有眼眶淋巴管瘤，需给予足够重视，以免压迫视神经。患者通过B超、CT或核磁检查，一般可发现异常的血管畸形及淋巴管畸形。

国际上根据眼内肿瘤的病情，分为A期、B期、C期、D期、E等，一共5期，A期、B期、C期属于眼内早期，此时瘤体较小，保眼率接近100%，D期表现为视网膜脱离，视网膜下玻璃体有些种植，但这个阶段的保眼率较高，在70%以上， A-D期建议进行保眼治疗 。而E期比较严重表现为青光眼、眼内大量积血，保眼率较低通常不足30%，此时建议眼球摘除，特别是单眼患病的E期病人。 对于眼外期的肿瘤，即肿瘤突破眼球壁向外生长或发生全身转移，表示病情已经非常严重，需要做眼球摘除，此种眼外期，病人生存率不高，特别是发生颅内转移的病人，生存率极低。 国内30年前，眼球摘除是主要的治疗方法，目前部分病情不重的病人，提倡保生命、保眼球，尽量保留部分视力。现代的综合治疗方法，包括眼动脉介入化疗、静脉化疗、玻璃体腔化疗、激光、冷冻，巩膜敷贴放疗等，对于眼内期的肿瘤，治疗疗效较好。

通常不足90%的视网膜母细胞瘤，瘤体内会有钙化灶。瘤体内的钙化灶，是视网膜母细胞瘤的特征性表现，同时还是与其它相似疾病的重要鉴别点。眼内期的瘤体表现为眼内钙化灶，此阶段的球后组织正常，并没有钙化表现。视网膜母细胞瘤属于恶性肿瘤，如果不及时治疗，会弥漫浸润生长，严重的肿瘤瘤体会发展到眼外，向球后、眼眶蔓延生长。在此阶段，如果采用眼眶的CT检查，会发现表现为高密度影的眼内球后肿瘤组织内钙化灶，病人会表现为眼球凸出，以及眼睛的红、肿、痛等，并且需要与眼眶的蜂窝织炎等其它疾病相鉴别。 如果视网膜母细胞瘤还没有发生全身转移，只是局限于眼部、眼眶的局部浸润，建议及早采用眼眶内容物剜出术，术后再结合高剂量静脉化疗和放疗，病人依旧会有一定生存率。但是如果已经发生全身转移，特别是颅内转移，或者脑脊液播散，其生存率便会较低。

视网膜母细胞瘤眼球摘除以后，常规要做病理学检查，眼球病理标本可以观察出肿瘤的生长形态。如果是向视网膜下生长，称为外生型的视网膜母细胞瘤，如果向玻璃体腔生，称为内生型的视网膜母细胞瘤。较少见的肿瘤，是沿着视网膜浸润生长，不形成明显肿块，称为弥漫浸润型视网膜母细胞瘤，此种类型比较少见。 在病理上按照分化程度，将视网膜母细胞瘤分为分化型和未分化型，分化型的典型表现是肿瘤细胞排列成矩形团的结构，未分化型的没有典型的矩形团结构，但有较多肿瘤坏死区域。在临床上，肿瘤多数呈分化与未分化型细胞掺杂在一起，病理可以观察到肿瘤侵犯眼球的具体结构，比如肿瘤是否侵犯房角、睫状体、脉络膜、筛板，甚至视神经等。从肿瘤侵犯眼球的严重程度，判断是否具有转移的高危因素，如果具有肿瘤转移高危因素，需要给予预防性化疗，不具备高危因素时，可以不做预防性化疗。

由于早期的视网膜母细胞瘤可以没有任何症状，除非常规做眼底筛查，可以发现部分小瘤体，因此对于存在视网膜母细胞瘤家族史的高危人群，建议常规做扩瞳，以及眼底筛查等，以便于早期发现。部分患者的早期瘤体，如果生长在视觉比较敏锐的部位，比如黄斑区的肿瘤，儿童视力便会下降，或由于视力下降导致斜视，而引起家长注意。因此对于存在斜视，或视力下降的儿童，建议尽早通过扩瞳孔检查眼底，来排除视网膜母细胞瘤，或其他眼底疾病。如果是出现白瞳，或眼红、眼痛等症状后再去就诊，通常已经处于眼内晚期。 视网膜母细胞瘤的治疗，与多数 疾病一致，均是早发现、早诊断、早治疗的效果较好。国际上根据眼内肿瘤的病情，将其分为A期、B期、C期、D期、E期。其中A期、B期、C期属于眼内肿瘤的早期，此阶段经过治疗后，保眼率较高，通常在90%以上，多数 患者还能保留较好的视力。 而对于D期、E期等眼内肿瘤的晚期，保眼率便会明显下降，部分患者只能选择做眼球摘除。

视网膜母细胞瘤是一种恶性肿瘤，是婴幼儿最常见的眼部肿瘤之一，实际上就是最常见的眼部肿瘤，好发于3岁以下婴幼儿，3岁以上就很罕见了。该病最早发现实际上也是临床上最早发现，就是在妈妈给婴幼儿洗澡时或者观察时发现婴幼儿瞳孔变白，这也是白瞳的重要原因。发现后妈妈就会带着宝宝到眼科看，眼科会开超声单检查，检查时就会发现，在玻璃体内，往往是在眼球后壁出现肿块样结构，往往是低回声，低回声通俗来讲，实际上就是在超声图像上看起来是个比较暗的图像。这个肿块还有个很重要的特点是里面容易出现钙化。所谓钙化就是在图像上反映出来，就是整个肿块里面出现了一些亮的东西，出现的概率在80%-95%，这是视网膜母细胞瘤特征性表现。另外，瘤体中血流比较丰富，不像另外一种疾病叫永存原始玻璃体增生症，后面这种疾病的血管走行比较规律，但是视网膜母细胞瘤血流比较杂乱，只要是肿瘤的任何一个部分，都可能出现明显血流的情况。这就是平时在检查时要发现的，尤其是对于婴幼儿出现这样的情况，是要高度怀疑视网膜母细胞瘤。

海绵状血管瘤是眼科常见的一种眼眶内良性肿瘤，如果病人发现海绵状血管瘤就诊以后，通常要根据海绵状血管瘤是不是对病人造成了很严重的影响，来考虑是否需要做手术。外科医生对于手术的原则很明确，即任何手术都是有创伤的，手术一定要给病人带来好处才能去做，否则不做手术。海绵状血管瘤是眼眶里边的一种良性肿瘤，主要产生的问题是由于压迫造成的，所以不是所有的海绵状血管瘤都需要做手术，要根据海绵状血管瘤的部位和影响来决定，如果海绵状血管瘤确实是长得很大，导致眼球突出、双侧不对称，造成功能受损，病人看东西双影，甚至不能下楼梯，一定要做手术；但如果海绵状血管瘤很小又很多，或者海绵状血管瘤在眶尖部，离视神经很近，同时并没有产生严重的挤压后果，是不做手术的，这点是非常明确的。如果要做海绵状血管瘤，要考虑海绵状血管瘤到底是长在什么部位，来决定是外侧开眶还是内侧开眶，到底要不要把眶骨切下来，或者直接从结膜囊里边做。如果从结膜囊里做，皮肤上没有切口，外边看不到疤痕，对病人来说当然是很好的，但是如果切口很小就会造成肿瘤取出困难，对眶内组织损伤相对会很大，所以需要仔细斟酌。眼眶海绵状血管瘤的手术治疗，需要有经验的医生进行。海绵状血管瘤相对其他肿瘤手术的难度不是特别大，通常能够完整取出，但对于过大的海绵状血管瘤，要跟病人说清楚，术前病人眼球突出，但是术后由于眼眶里边很大的瘤都切完了，眼窝会出现明显凹陷，因为患者眼球突出是逐渐出现的，可是术后眼窝凹陷是突然出现的，所以病人会感觉术后看东西复视非常严重，有时候需要适应很长时间。

眼眶肿瘤首先应对病史进行询问，看病程是急性、慢性，补充影像学检查和血液检查，明确诊断，选择合适的治疗方法，比如手术方法，可以选择前路开眶、外侧开眶、内外联合开眶，内镜下手术治疗等。如果手术后效果比较满意，完整摘除就可以结束治疗。 反之，如果肿瘤摘除以后，病理检查证实是恶性肿瘤，根据恶性肿瘤分类分期，选择放疗、化疗，或全身靶向治疗，比如眼睑黑色素肿瘤，完整切除以后，做免疫组化检测，明确是低分化黑色素瘤，这时治疗尚未结束，患者还需进行全身检查、PET-CT检查，看有没有全身转移，同时要对病人进行化疗或者靶向治疗。所有肿瘤治疗首先应该明确诊断，根据诊断、分期，有没有全身转移，选择手术、化疗、放疗、靶向治疗，或者综合性序贯治疗。