神经外科

颅内肿瘤是指发生于颅腔内的肿瘤性病变，颅内肿瘤可发生于任何年龄，但以20-50岁为最多。颅内肿瘤的症状、体征、进展，与肿瘤所在的部位及病理性质有关，具体如下： 1、一般症状与体征：一般症状主要由颅内高压引起，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿三主征，还有头晕、眩晕、癫痫、复视、精神及意识障碍等； 2、神经系统定位体征：肿瘤对周围脑组织造成刺激、压迫及破坏等所致。额叶肿瘤常有精神症状，中央前回受累时出现偏瘫、中枢性面瘫、运动性失语、书写不能、双眼向一侧凝视，有摸索动作，局限性运动性癫痫、嗅觉障碍、双下肢痉挛性癫痫及大小便失禁。顶叶肿瘤常出现感觉障碍，可出现对侧深浅感觉及皮层复合感觉障碍或部分感觉性癫痫，左侧角回、缘上回损伤，可出现古茨曼综合征，可出现象限性偏盲。颞叶肿瘤可影响视放射，产生对侧同向偏盲、幻视，颞叶癫痫，腹部疼痛，流涎，出汗及呼吸、心跳改变等，感觉性失语及精神症状。小脑肿瘤主要表现为强迫性头位，眼球震颤，共济失调及肌张力减退。小脑角肿瘤主要表现为耳鸣、眩晕、听力下降，面部感觉障碍，周围性面瘫及小脑损害等体征。

颅内压是指颅内容积对颅腔壁产生的压力，以脑脊液压力为代表，颅内维持正常的压力是脑组织维持正常生理功能所必需。成年与儿童的颅内压不一样，成年人平卧时腰椎穿刺，检测脑脊液压力为0.7-2.0kPa，也就是5-15mmHg，70-180mmH2O；儿童为0.5-1.0kPa，4.4-7.5mmHg，50-100mmH2O。正常颅内压水平的上限，成年人为2.0kPa，就是15mmHg；儿童为1.0kPa，7.5mmHg，超过此界线即为颅内压增高。

脊膜瘤是硬脊膜内髓外较常见的良性肿瘤，约占脊柱、脊髓肿瘤的20%，男女发病率约为1:3，以40-60岁年龄组人群较多。脊膜瘤是来源于椎管内的蛛网膜内皮细胞，该病多为良性病变，渐变性或恶性脊膜瘤罕见，患者的临床症状取决于肿瘤在椎管内的发病部位和肿瘤的大小。 脊膜瘤生长缓慢，病程较长，病变早期症状轻，以根性放射痛为主，逐渐出现脊髓压迫症状，其主要症状和体征为疼痛最多见。部分患者有夜间疼痛，在躯干的疼痛呈束带状分布，少数患者为病变节段的酸胀痛、感觉障碍，常自下向上发展，早期有麻痒感，逐渐出现节段性感觉过敏或减退，与平面及肿瘤部位相关。运动障碍主要表现为肌力减退、肌张力增高、腱反射增强或亢进等不同程度运动功能障碍，括约肌的肌功能障碍。患者出现大小便功能障碍表现为尿潴留、尿失禁，长期便秘或大便失禁。 患者得了脊膜瘤如果不治疗，随着脊膜瘤的增大，肿瘤对脊髓的压迫逐渐加重，会出现脊髓半侧损伤的表现。严重的话会出现脊髓横贯性损害表现，高颈髓截断会引起高位截瘫、呼吸困难、大小便失禁，下颈髓或胸腰髓截断可引起双下肢瘫痪、感觉障碍、大小便失禁等。

脑梗死术后后遗症，需要手术的脑梗死患者，主要是大脑半球大面积脑梗死及大面积小脑梗死导致病情较为严重的患者。手术的主要目的是保存生命，阻止梗死范围扩大，有利于患者恢复。 由于大面积脑梗死后缺血坏死的脑组织无法恢复，梗死范围较广，累及额叶、颞叶、顶叶、枕叶及基底节甚至脑干。故手术后常遗留严重的后遗症，如表情淡漠、反应迟钝，不同程度的肢体偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲、失语，继发性癫痫、颅骨缺损等。 小脑大面积脑梗死行后颅窝枕下减压术，术后长期例如头晕，体位变化时加重。肢体和躯干共济失调，平衡功能障碍、步态不稳等。病情严重者甚至长期昏迷不醒，植物生存状态。

脑垂体瘤的手术时间主要由肿瘤本身大小、部位，与周围结构的关系，手术方式等决定，也跟医生手术熟练程度有关。垂体腺瘤手术的目的是切除肿瘤，使视路减压，恢复和保持垂体功能及其它神经功能。 目前主要有微创经蝶入路肿瘤切除手术及经颅入路肿瘤切除手术两种。随着现代科学技术及手术设备等的发展，微创经蝶手术已成为主流。其中包括显微镜经蝶入路及内镜经蝶入路，手术时间与蝶窦侵犯情况、鞍底骨区肿瘤大小、部位、质地、血运情况与周围结构关系，对海绵窦是否侵犯，对颈内动脉是否包裹，术中是否出现脑脊液漏等相关。 如经蝶手术过程顺利，一般手术时间约为2个小时。如肿瘤较大，颅底向鞍上生长，侵犯前颅窝底、中颅窝及后颅窝需经颅入路手术，因肿瘤范围较大，肿瘤结构复杂，周围神经血管极为重要，手术时间较长，可达5-6小时甚至更长。

无功能性腺瘤是垂体腺瘤的一种类型,垂体腺瘤是由腺垂体发生的肿瘤，垂体腺瘤存在多种分型，目前较为广泛应用的是垂体腺瘤的功能分型，功能分型是根据肿瘤是否分泌激素分为功能性和无功能性垂体腺瘤。具体又分为六种类型：分别是泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、生长激素泌乳素混合型腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤及无功能型腺瘤。 无功能型垂体腺瘤占垂体腺瘤的20%-35%左右，因缺乏血浆激素水平而临床症状不显著，但免疫细胞化学和电镜形态学研究瘤内尚可观察到有分泌颗粒。肿瘤一般生长缓慢，且不产生内分泌激素症状，往往到肿瘤长大压迫视交叉和垂体组织或侵袭邻近结构，出现头痛、视力减退、视野缺损、颅神经麻痹和垂体功能低下时才会确诊，无功能性腺瘤以微创手术治疗为主。

脑血管畸形包括脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症以及静脉血管畸形，其中脑动静脉畸形最常见。正常的大脑血液循环主要由动脉、毛细血管和静脉三大部分组成，而动静脉畸形是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成。动脉与静脉交通之间无毛细血管，脑动静脉畸形是一种先天性疾患，其病因尚不明确，目前普遍认为是多种原因导致的胚胎时期血管发育异常所致，与各种基因调控有关，也跟血流动力学因素有关。各种因素导致的局部毛细血管发育异常，以动脉、静脉直接沟通的形式遗留下来，导致静脉压力过大而扩张，加上侧支循环形成和扩张，形成缠绕迂曲的畸形血管团。

垂体腺瘤的发生机制尚不明确，但随着分子生物学、细胞生物学、遗传学、基因组学和测试技术的飞速发展，垂体腺瘤发生、发展及研究也取得了较大的进展。进一步的阐述垂体腺瘤发病机制有利于提高垂体腺瘤的诊治水平，目前一般认为垂体腺瘤是单克隆来源的肿瘤。垂体腺瘤的发生和发展有关因素包括垂体腺瘤相关癌基因的激活和相关抑癌基因的失活，有ras基因、垂体肿瘤转化基因及P21基因，还包括腺细胞、腺垂体细胞周期蛋白的功能变异、细胞信号通路的缺陷，还有微小RNA和长链非编码RNA等表达异常，是这些基因因素共同作用的复杂过程。

脑垂体瘤又称垂体腺瘤，是常见的颅内良性肿瘤，发病率约十万分之一。大部分脑垂体腺瘤为良性肿瘤，生长缓慢，少部分肿瘤可呈间歇性生长，侵犯邻近组织结构。如果侵犯海绵窦包括颈内动脉，累及海绵窦内神经及血管。垂体腺瘤主要从以下几方面危害人体： 1、垂体激素过量分泌引起一系列的代谢紊乱和脏器损害； 2、肿瘤压迫使其它垂体激素低下，引起相应靶腺的功能低下； 3、压迫蝶鞍区结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、三脑室甚至累及额叶、颞叶、脑干等导致相应功能的严重障碍。 垂体腺瘤分为功能性及非功能性垂体腺瘤。当垂体腺瘤生长达到一定程度以上的时候，除了泌乳素，垂体腺瘤服药效果比较明显外，其它功能性垂体腺瘤及无功能性垂体腺瘤药物效果不明显，费用高、难坚持，建议行手术治疗。 目前垂体腺瘤手术治疗主要有两种，微创经蝶手术和经颅手术。相对于其它颅内肿瘤来讲，垂体腺瘤经蝶微创手术损伤较小，并发症少，反应轻、恢复快、费用低、预后良好，手术风险较低，但也不能说绝对无风险。手术风险主要由肿瘤大小、位置，肿瘤质地，肿瘤的血运，肿瘤与周围结构的关系决定，手术风险还有垂体功能低下、尿崩、电解质紊乱，视力、视野损害，脑脊液漏、颅内出血、眼肌麻痹、颅内感染等。主刀手术医生也很重要，一个经验丰富、技术娴熟的医生能很好的建立手术，明显减少以上手术并发症及手术风险。

我国第三次全国死因调查结果显示，脑血管病成为我国人民第一死亡原因，占22.45%，其中主要的死亡原因是脑缺血性卒中及脑出血，包括高血压脑出血、血管畸形出血、动脉瘤出血等。国际文献报道，高血压脑出血急性期，脑死亡率高达44%。对于脑出血患者，如果能手术治疗的，应尽早手术治疗。在考虑脑出血患者的手术适应症时，应对患者全身情况、年龄、意识状态、血总量、出血部位，是否合并脑积水等进行全面评估。脑出血手术适应症如下： 1、发病时的意识障碍较轻微，神经功能有一定程度的保留，其后病情逐渐恶化，颅内持续升高，考虑经手术治疗可能逆转； 2、格拉斯哥昏迷评分≥5分，呈浅昏迷及中度昏迷，不完全或完全性偏瘫，脑疝早期； 3、幕上出血量≥30ml，出血的部位表浅，如脑叶出血、壳核出血或经壳核向苍白球及外囊扩展； 4、小脑出血≥10ml，或者血肿直径≥3cm伴脑干受压和脑积水，出现进行性神经功能恶化； 5、非高龄患者的脑出血，即颅腔容积代偿能力较差，而手术耐受能力较强者应手术治疗； 6、因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血，通过去除血肿和原发病灶可达到较好的疗效。