肝胆外科

胆息肉牵涉到是否要做手术的问题，其实不仅是大小，跟个数也有关系。肝胆外科的基本原则，孤立性胆囊息肉＞1cm必须手术，这也是统计研究结果，流行病学调查结果，＞1cm孤立的胆囊息肉，胆囊癌可能性比其他情况要大。而胆囊癌是肝胆系统，甚至消化道或者腹部外科恶性程度最高的癌症之一。 从目前临床数据来看，确诊胆囊癌的病人中位生存时间为6个月，100个确诊胆囊癌的病人只有50个能活过半年，因为恶性程度高。胆囊癌的癌前病变病人中还是提倡尽早进行相应处理。胃癌、肠癌都可以通过胃镜、肠镜确诊，而胆囊癌没有确诊手段，所以只能采取这样的策略，到一定大小就切掉。现在有保胆取息肉的治疗方法，对于达到一定标准的息肉，也可以考虑进行保胆取息肉手术。 手术过程中把息肉取出来以后，马上做快速化验，如果明确是良性，胆囊也可以保留，孤立的胆囊息肉＞1cm，原则上要进行胆囊切除，或者保胆取息肉手术。而对于保胆取息肉手术，适应症可更放宽。所以＞5mm的息肉有做保胆取息肉的手术指征，＞1cm的胆囊息肉，原则上有做胆囊切除的手术指征。

胆囊息肉分好多种，胆固醇性息肉称为假性息肉，腺瘤性息肉称为真性息肉。针对胆囊息肉，切除胆囊标准是1cm以上，即10mm以上息肉需要去除。传统手术方法是胆囊跟息肉一并去除，术中做快速病理检查，如果胆囊息肉存在恶变，进行胆囊恶性肿瘤扩大根治术。但是随着理念的发展，5mm以上息肉就存在恶变风险，但因为恶变几率很低，相对于切除胆囊以后造成的不良并发症弊大于利，这时不切除胆囊。 胆囊息肉到10mm以上，其恶变几率会成倍增长，必须积极治疗，最主要方法是手术切除。胆囊切除以后不良并发症很多，所以必须等到10mm才可切除。5mm有恶变可能，更好的办法是保留胆囊取出息肉，将息肉取出留下胆囊即可，保胆取息肉更适合胆囊息肉患者，5mm以上息肉可以实施保胆取息肉手术。

快速康复外科即ERAS的技术，也就是可以让肝癌手术术后的患者能够更早出院。传统的肝脏手术一般出院时间都需要在10天以上，如果一旦出现并发症，有可能2-3周，甚至1个月以上。 如果使用了快速康复外科技术，很多病人可以很快出院，最快术后4-5天可以出院。快速康复外科技术包含很多内容，微创手术就是其中之一，术后有效镇痛、早期进食、早期下床活动等，用这一系列手段，患者可以很快地康复。很多的病人术后第1天可以下床活动，术后第1天可以吃东西。 有些病人术后第1天可以在走廊上走一圈，所以可以明显加快病人恢复。现在很多病人术后1周之内都可以出院，一旦出现并发症，出现时间会延长。目前平均术后住院时间都在10天以内，出现个别并发症，一般也2-3周都可以达到出院标准。

胆囊息肉要及时干预、及时治疗，胆囊息肉5mm以上必须处理。胆囊息肉往往没有症状，不影响正常饮食生活，患者往往不去治疗，但是无症状性的胆囊息肉往往预示不良后果或者不良事件发生，发生条件与息肉大小密切相关。比如5mm以下息肉不必处理，因为没有症状，而且5mm以下息肉一般不会发生恶变。如果息肉到达5mm，甚至5mm以上到达10mm，发生恶变几率会成倍增长，一旦胆囊息肉发生恶变，预后较差，胆囊癌的恶性程度比肝癌恶性程度还要高，中位生存期往往只有1年。因此，要及时干预、及时治疗，胆囊息肉5mm以上必须处理。

肝部轻微疼痛可能会有很多情况，通常指右上腹或者右肋弓后面的疼痛，这个部位的疼痛可能会有很多情况，包括胆道疾病、肝脏疾病，甚至也有可能肌肉骨骼方面的问题。胆囊结石或者多发性胆囊息肉，在症状不是很严重的时候，表现为轻度右上腹疼痛。 肝脏肿瘤包括肝脏良性肿瘤和肝脏恶性肿瘤，良性肿瘤往往长得非常大，导致肝包膜的紧张，肝包膜的压迫，或者影响到周围壁层腹膜，会出现右上腹的轻度疼痛。恶性肿瘤往往早期不会有任何症状，也不会有疼痛，如果偏晚期，也跟良性肿瘤类似的情况，导致肝包膜紧张影响到膈肌，影响到壁层腹膜，会出现轻度的右上腹疼痛。有的时候肝炎，特别是急性肝炎，肝脏急剧增大，导致肝包膜紧张，也会表现为右上腹轻度的疼痛。肌肉或者腱膜、软骨有创伤性炎症、劳损，这样的病人也不少见，但是往往做体格检查时发现局部有固定压痛点，可以诊断为肋软骨炎，肌筋膜炎。所以疼痛很难做判断，还是需要到医院找医生进一步检查，明确疼痛原因。

肝脏低密度灶有多种情况，肝脏最常规的影像学检查包括超声、CT、磁共振。低密度一般是CT上表述，低密度灶往往是在CT平扫时候没有打增强剂，表现为病灶密度比周围正常的肝组织低，多数肝脏的病灶都会表现为低密度，除非钙化类才会高密度。 判断是不是肿瘤或者是不是恶性肿瘤，一般需要通过增强才能判断。有些肝脏脂肪浸润也会表现为低密度，良性肿瘤，包括血管瘤，可能也有其他的良性肿瘤，也会表现为低密度。恶性肿瘤，包括原发性肝癌也会表现为低密度。 所以低密度不一定能确定是肝脏肿瘤，更不能确定是恶性肿瘤。要判断性质，往往通过要增强造影才能判断。

不管是微创手术，还是开放手术，只要没有出现切口并发症，没有出现切口感染、切口脂肪液化等情况，术后7天之内一般不能洗澡。现在有一些新的理念，其实术后当天可以洗澡，前提是保护好切口。 胆结石做微创手术以后恢复比较快，因为是微创手术，但腹壁上还是有几个小孔，这几个小孔往往皮内缝合，所以不需要拆线。再小的切口，皮肤愈合都有一个过程，这个过程常规为7天。 有些病人也可以采取密封膜的措施，把切口密封起来，这样的病人在做微创手术以后，当天或第二天就可以洗澡。但是这个理念还是要不断改进，在国内一般都不推荐病人这样做，在西方国家已经比较普遍地采用这样的理念。

胆囊结石主要症状是胆囊炎症状，如上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化道症状。胆囊结石成因较为复杂，目前主要有两个方面： 1、不良生活习惯：比如饮食不规律，早餐时间不规律。胆囊主要功能是浓缩胆汁，经过一夜胆汁浓缩，早餐非常重要，必须经过食物刺激，让浓缩以后的胆汁排入胆道，让新鲜的胆汁对胆囊进行冲刷，如不吃早餐或者早餐时间不规律，就会造成浓缩的胆汁在胆囊内长时间潴留，造成胆固醇性结晶或胆色素结晶，最终形成结石； 2、代谢性疾病：比如糖尿病患者自身物质代谢异常，如胆固醇代谢异常会造成体内胆固醇升高，从而使胆汁当中的胆固醇含量增高，胆固醇在胆汁中析出，如果胆囊浓缩的胆汁不能够将结晶及时排出，就会造成胆固醇结晶，从而形成胆囊结石。

肝硬化本身没有办法通过手术治疗，如果出现并发症，可以通过手术解决，比如肝硬化会出现门静脉高压、脾大、脾功能亢进，也会造成食管-胃底周围静脉的曲张，破裂出血，这些问题都可以通过断流手术、分流手术、脾切除手术解决并发症。 如果要用手术来解决肝硬化，可采用肝移植手术，才能彻底解决肝硬化的问题。所以，肝硬化的一般治疗还是内科治疗，因为肝硬化有很多原因，在中国最常见的原因可能是乙肝病毒的感染，在西方国家可能是丙肝病毒感染。 现在可能有抗肝硬化的药物，抗肝纤维化的药物，这些作用可能也有限。所以，肝硬化本身的治疗主要还是内科治疗，手术治疗主要治疗相关并发症，以及行肝移植手术治疗，肝硬化通过手术治疗在某些情况下是必要的。

腹腔镜胆囊切除，因为是微创手术，术后恢复非常快，常规的腹腔镜胆囊切除，如果日间手术，可以当天手术当天出院，最晚第二天早晨出院。做胆囊切除以后，不可以立即开始工作，可能还是要有恢复的过程，多数在家里休息5-7天，干活也只是轻体力活动，比如坐办公室为主。 如果要进行重体力活，可能需10天以上，相对比较保险。现在做微创保胆手术，只是保胆取石而不切除胆囊，创伤比胆囊切除创伤更小，同样也是日间手术，当天可以出院，恢复的时间2-3天足够。做保胆手术的病人，一般术后3-4天可以正常上班。